断指(肢)再植剖析

断肢（指）再植一、概述1963年上海市第六人民医院陈中伟、钱允庆等为工人王存柏接活了完全离断的右前臂，且功能恢复良好。此被一致公认为世界上断肢再植成功的首次报道。1964年波士顿的Malt报道了一例他在1962年为一位12岁男孩上臂断离再植的情况。此后，断肢再植迅速发展！1965年7月27日Komatsu、Tamai对一例完全离断拇指进行再植，手术获得成功，然而他们在三年后才著文发表。1965年11月1日上海中山医院为一名青年工人施行了拇指完全离断再植术，取得了成功。1966年上海市第六人民医院和上海第九人民医院的医务工作者合作，在8倍手术放大镜下进行断指再植取得成功。之后在国内北京积水潭医院、中山医科大学附属第一医院等相继发表了断指再植的经验，使再植外科有了新的进展。20世纪60年代再植是在肉眼下进行，成活率在50.2%～75.0%之间。随后数年，显微外科技术突飞猛进，使直径0.5～1.0mm的小血管吻合长期通畅率大幅度提高；同时对于再植后病理生理过程规律的认识不断深化，促使断指再植的成活率不断提高，国内、外分别达到了73.5%～97.0%及46.0%～94.5%。断肢(指)再植工作已有40多年历史。前15年断肢(指)再植的进步主要表现在成活率上。80年代以后断肢(指)再植的进步主要在于对复杂、难度大的断肢(指)再植成功上。小儿手指离断、远节手指离断、撕脱性离断与脱套性离断、双手多指离断、同肢(指)多平面离断等病例。我国自1983年以来连续报道7～10指完全离断再植成功。如1983年11月解放军401医院为一例双手十指被切纸机完全切断病例作9指再植（右拇指甲根部切断，丧失再植条件），首创双手多指再植成功的记录。1986年1月第四军医大学附属一院和1986年11月解放军89医院相继再植10指全部成功。沈阳医学院附属中心医院和大连大学附属一院等亦相继报道10指再植全部成活，并获得良好功能。2005年11月我院成功完成一例十指完全离断再植，并全部成活，是世界上第二十例十指离断全植全活的病例。（见下图）12双手10指离断全植全活，说明我国显微外科技术已经成熟，标志着再植外科已进入新纪元！提高成活率与提高功能效果主要基础在于：①精细地修复血管、神经、肌腱和腱鞘，简化血管吻合方法。②缩短手术时间，及时正确地处理血管危象的进行康复治疗。今后，改善再植后的功能是主要努力方向。③妥善修复伸、屈肌腱系统，防止粘连；重建肌腱，提供有效的动力。④努力保存关节、预防僵硬、重建关节、提供支架与杠杆等。如果抗排斥技术有重大进展，异体关节移植、异体肌腱移植，甚至异体手指移植能取得长期存活，则断指再植将再上一个新水平。⑤目前正研究基因及干细胞技术，克隆手将不再是梦想。二、血管缝合术⒈血管缝合的原则及注意事项①血管显露要清楚，器械放置要合理②血管缝合应在正常部位③相缝合的血管口径相似④血管的张力适当⑤适当的断端外膜修剪与断口冲洗⑥平整对合，内膜外翻，保持血管床健康和平整⑦边距、针距均匀对称，针数适宜⑧防止血管扭转⑨操作要稳、准、轻、巧。⒉血管缝合的方法①端端缝合法：符合生理的血流方向，能保持血液最大的流速的流量，是当前显微血管最常用吻合方法A.两定点缝合法：（即180°等距二定点牵引线缝合法）B.三定点缝合法：（即等距三定点牵引线缝合法）C.等距四定点先缝合前壁法D.先缝合后壁法E.缠绕式缝合法②端侧缝合法先将作端侧缝合的血管断端剪成一45°的斜口③套叠缝合法④剪开套叠缝合法⒊血管缝合术后并发症的处理①吻合口漏血：血管缝合完毕开放血管夹后，大部分无漏血现象。若针距不对称或针距过大，则常会发生吻合口漏血，应及时观察漏血情况。若有轻微漏血，则稍加压迫即可止血；若有明显喷射状漏血，则应重新阻断血流进行补缝。②血管痉挛：若发生血管痉挛，可用罂粟碱，2%普鲁卡因及利多卡因作局部外敷，并用热生理盐水持续湿敷。一般经5～10min痉挛可解除。若发生顽固性血管痉挛，除采用上述方法外，可采用外膜旁组织剥离、对抗撕拉、管腔内注入罂粟碱、逐段液压扩张及持续湿热敷等方法来解除③血管栓塞因血管清创欠彻底、缝合材料选择不当、缝合质量差，或病人血压偏低等常可导致吻合口栓塞。一旦明确为栓塞，则应及时探查，切除血管栓塞段，再重新缝合血管。凡造成血管缺损者，应采用血管移植进行修复。④缝合对侧管壁若缝针刺入管腔深浅掌握不当，可缝穿对侧管壁。当前壁缝合完毕，翻转缝合后壁时常发现已被缝合。此时应及时拆除缝线，重新缝合。缝毕通血后血管若不能恢复原来外形而呈椭圆形或有塌陷，且血流缓慢，即证明已缝合对侧管壁。此时若不及时处理将导致吻合口栓塞。应及时阻断血流，拆除缝穿的缝线，经肝素盐水充分冲洗后重新缝合。⑤血管错吻由于对血管辨认不够准确，把近端动脉与远端静脉相吻接，通血后远端不通血，应及时予以调整，重新缝合。三.血管移植术1.静脉移植修复动脉缺损①切取静脉时，应注意无创操作。应采用开放式皮肤切开。用锐刀切至静脉表面，其周围保留一薄层筋膜。②遇分支切断，用细线结扎③切断静脉时，应在近心端结扎一线，以便标记备用。取下肢静脉段进行动脉移植时，应将扎线倒置于动脉的远心端，而静脉的远心端与静脉的近心端相吻合，以便顺静脉瓣方向流血。④选取静脉时还应注意口径要与缺损动脉相一致或略小于动脉，因为动脉压力大，移植后小静脉常显扩张.⑤移植过程中移植血管的长度要适宜，过短缝合时显得紧张，过长则血管发生迂曲，均影响血液畅流。⑥在缝接移植静脉过程中，应注意避免移植段血管扭曲⑴裤衩式移植⑵桥式移植2.静脉移植修复静脉缺损静脉移植修复静脉缺损时，移植段静脉不需要倒置，移植段远心端与缺损静脉的远心端缝合，以使血液顺静脉瓣回流。3.动脉移植修复动脉缺损临床上采用小动脉移植修复小动脉缺损较静脉移植少得多，只在特殊情况下才应用。例如在断肢或断指再植中，可将不能再植的肢（指）体中的动脉切取下来移植于再植肢（指）体上，或是在同一个再植的肢（指）体上切取次要的一条动脉进行移植，以保证另一条动脉的修复。动脉移植于动脉时不必倒置，按相应的一端进行缝合。4.血管移植注意事项⑴切取血管必须进行详细检查，以确定选取的血管健康情况，并根据受区情况，切取相应口径和长度的血管进行移植。⑵切取血管时，必须坚持无创操作和敞开式切取；距血管周围0.5～1.0cm处用锐刀切割，不做钝性分离、过度牵拉、挤压血管以及潜行分离等，以减少对血管的刺激和损伤。⑶移植血管的口径要与受区血管口径相当，长度要适宜。缝接过程中避免血管扭曲。移植后的血管应置于健康的软组织中，可用邻近的肌肉、筋膜等转移覆盖或包绕之。⑷切取下的血管，移植前应置于利多卡因、肝素氯化钠溶液中保存，以减少移植血管痉挛发生。⑸术中止血要彻底，以免产生血肿压迫移植段血管和吻合口，必要时放置引流条。⑹血管移植术后，常规应用解痉、抗凝药物，如右旋糖酐40、罂粟碱、妥拉唑林等。术后还应常规应用抗生素，以防止发生感染。谢谢大家！！！