人身保险伤残评定标准及应用概述

总公司意健险部二零一三年十二月二十三日人身保险伤残评定标准及应用概述目录一、新《标准》制定背景及主要内容二、新《标准》伤残评定基本原则三、监管相关要求四、我司条款费率调整方案及近期工作安排五、新《标准》对意外险经营的影响六、核保技术在新《标准》中的运用Sinosig-P&C2013-113制定背景-原有标准的特点一、条目分布神经系统的条目和精神功能3条；眼耳和有关的机构和功能6条；消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能1条；发音和语言的结构和功能1条；神经肌肉骨骼和运动相关的结构和功能24条。心血管、免疫和呼吸系统的结构和功能，泌尿和生殖系统有关结构和功能的条目没有。二、条目内容强调缺失、丧失、显著缺损、显著障碍失明和眼球缺失、关节机能的丧失、咀嚼、吞咽机能的丧失、维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助、手指缺失和手指机能的丧失及足趾缺失、听觉机能的丧失、语言机能的丧失、两眼眼睑显著缺损、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍。三、条目界定值得商榷中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍，终身不能从事任何工作，为维持生命必要的日常生活活动，全需他人扶助的。鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的。Sinosig-P&C2013-114制定背景-市场需求的阶段性产物一、条目的设置和给付比例不被社会广泛接受七级34项中规定赔偿给付条件基本上都是器官和肢体的缺失、功能丧失、显著缺损、显著功能障碍等，被保险人广泛认为过于严格，一般损伤达不到，条目太少，列举之外的损伤不能得到赔偿。二、广大消费者需要更好的意外伤害保障。社保缺乏非工伤保障，此外自由职业者无工伤保障，意外伤害保障时间、保障标准存在巨大的需求缺口，意外伤害被广大销售者预期更加广泛和充分的保障。三、不同赔偿标准之前不具备使用认可性与意外伤害相比，比如GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》、GB/T16180-2006《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》等广泛被社会使用和认可的标准存在较大差异。四、理赔纠纷众多，标准的科学性、公正性受到质疑工伤事故、交通事故的受害人根据不同标准评定后获得赔偿，与此同时意外险人身保险申请伤残赔偿不能获得赔付或者不能获得同等级赔偿，理赔纠纷众多，七级34项的科学公正性受到社会普遍质疑。Sinosig-P&C2013-115制定背景-参与机构和主要参考资料一、参与机构中国保监会、中国保险行业协会、中再及产寿养各大保险主体医疗专家、核保和精算专家、中国法医学会、中华医学会、中国医师协会、最高人民法院等；二、主要参考资料GB18667-2002《道路交通事故受伤人员伤残评定》；GB/T16180-2006《劳动能力鉴定、职工工伤与职业病致残等级》；GB/T26341-2010《残疾人残疾分类和分级》；《人体轻微伤的鉴定》（公安部）《人体重伤鉴定标准》（司法部等）《欧盟残疾评定量表》台湾新版《残疾程度与保险金给付表》等Sinosig-P&C2013-116主要内容-八大类别一、八类伤残的内容按照不同伤残的部位，将伤残区分为八个类别：神经系统的结构和精神功能、眼，耳和有关的结构和功能、发声和言语的结构和功能、心血管，免疫和呼吸系统的结构和功能、消化、代谢和内分泌系统有关的结构和功能、泌尿和生殖系统有关的结构和功能、神经肌肉骨骼和运动有关的结构和功能、皮肤和有关的结构和功能在每个类别里，按照遗留伤残的严重程度不同，从重到轻列明伤残等级。二、按照伤残部位分类的原因和有利原因：按照国际ICF伤病归类编码分类原则有利：按照伤残存在的组织器官所属的类别直接查找到伤残的所属类别，根据遗留功能障碍、结构异常程度，确定伤残等级。容易理解、掌握和查询同一部位伤残等级的比照关系。归类举例：无论颅脑外伤还是本身外伤引起的肢体功能障碍，都在肢体损伤的章节中找到对应的损伤的伤残等级。Sinosig-P&C2013-117主要内容-八大类别三、伤残等级划分依据按照生理功能障碍和结构异常来进行划分。三、标准的条目以列举的形式穷尽，不适用类比的原则本标准涉及条目281条。所涉及伤残的条目采取列举的方法一一列明。未列明的伤残条目，原则上不适用类比的方法。四、伤残评定的状态有原发性损伤和治疗终结状态两种五、伤残分级本标准对功能和残疾进行了分类和分级，将人身保险伤残程度划分为一至十级，最重为第一级，最轻为第十级。与人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。Sinosig-P&C2013-118主要内容-八大类别六、伤残评定原则确定伤残类别：评定伤残时，应根据人体的身体结构与功能损伤情况确定所涉及的伤残类别。确定伤残等级：应根据伤残情况，在同类别伤残下，确定伤残等级。确定保险金给付比例：应根据伤残等级对应的百分比，确定保险金给付比例。多处伤残的评定原则：当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，应首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上最多晋升一级，最高晋升至第一级。同一部位和性质的伤残，不应采用本标准条文两条以上或者同一条文两次以上进行评定。目录一、新《标准》制定背景及主要内容二、新《标准》伤残评定基本原则三、监管相关要求四、我司条款费率调整方案及近期工作安排五、新《标准》对意外险经营的影响六、核保技术在新《标准》中的运用Sinosig-P&C2013-1110伤残评定基本原则-评定原则评定原则应以意外事故人体伤害后治疗效果为依据，分析伤与事故的因果关系，实事求是地评定。意外事故发生在保单有效期内，意外事故造成的人体损伤属于保险赔偿责任范围，这是本标准伤残评定的体系基础。本标准的评定须综合考虑意外事故原始损伤、治疗效果、后遗障碍。原有伤病剔除的原则要对损伤部位、程度予以甄别，这是判别损伤与后遗障碍关系的依据，同时也是排除原有伤病的重要基础。1、原有伤病与本次事故造成的损伤相对独立的情形例如，原有一手指缺失，本次意外事故造成另外一手指缺失；2、原有伤病与本次事故造成的损伤对同一部位共同作用遗留障碍的情形泪如，原有腰椎退行性改变、椎体骨质增生、间盘突出、椎管狭窄等受伤后腰椎骨折，腰椎活动受限。Sinosig-P&C2013-1111伤残评定基本原则-原有伤病参与度伤病关系遇存伤病关系者（同一部位或同一功能系统存在原发疾病或者既往损伤）应先行损伤参与度的评定，后根据参与度确定伤残等级的赔偿系数。可借鉴的方法我国法医界很早就提出伤病参与度的理论，认为原有伤病与本次是事故损伤共同造成人体伤残须剔除原有伤病、国外有学者把原有伤病与遗留伤残的因果关系综合考虑病史、症状、体征、客观检查资料等详细分成0%-100%11个等级，每个等级之间相差10%。本方法的特征在于需要详尽的既往伤病资料、客观的病情记录、全面连续的客观检查资料。本标准的伤病关系分类（六类4种对应关系）第一种对应关系：伤残结果全部由原有伤病造成，赔偿0%；全部由事件造成，赔偿100%；第二种对应关系：伤残结果由事件与原有伤病共同构成，难分伯仲，赔偿50%；第三种对应关系：伤残结果主要由原始伤病造成，赔偿参考25%；主要由事件造成，赔偿参考75%；第四种对应关系：伤残由原始伤病造成，事件仅起到诱发和加重的作用，赔偿参考10%。Sinosig-P&C2013-1112伤残评定基本原则-评定时机关于评定时机一般理解，评残时机就是治疗终结。本标准部分条目以损伤的即时表现。治疗终结应为伤者损伤后经采取医疗手段对伤情进行诊治，损伤治愈、好转或者稳定，预后一般不需要再进行特殊治疗。同一次事故造成不同损伤的治疗终结时间。以最重的损伤达到治疗终结时间为准。评定时机为原发性损伤的，以损伤发生后确定诊断为准。原发性损伤的情况有3种：1.确定的客观检查为依据的损伤，比如肋骨骨折；2.确定的病史和体征，比如脑脊液；3.烧伤。本标准的评定时机的特殊性。本标准涉及的伤残，为意外伤残产品的保险责任。意外伤残往往与意外医疗保险是组合产品，历史上意外医疗的时间限制都是180天，承袭这种惯例，本标准认可损伤发生后180天未达到治疗终结时的状态定残。Sinosig-P&C2013-1113伤残评定基本原则-多等级伤残计算类型相加原则多处不同的伤残等级的赔偿比例相加得到一个伤残赔偿比例，相加之和大于100%时，取100%。我们的原7级34项人身保险残疾程度与保险金给付比例标准就是使用相加原则。提升原则日本采用，即对二处以上伤残者以其最重的等级向上提升1个等级到3个等级。晋级原则《职工工伤与职业病致残程度鉴定》GB/T16180-2006第3.5条规定：对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如几项伤残等级不同，以重者定级；两项以上等级相同，最多晋升一级。累积法设某一事件有N个要素：X1、X2、X3、……Xn，每一个要素发生的程度为：P1、P2、P3、……Pn，0≤P≤1,。计算该事件发生的累积的P，是把X2看作是在X1已发生的余值1-P1基础上发生的，X3是在X1、X2均已发生的余值的基础上又发生的，余一次类推。有公式1-（1-P1）（1-P2）（1-P3）……（1-Pn），此公式对于任意多个要素同时发生适用，且计算结果不超过100%。目前，保险公司采用较多。Sinosig-P&C2013-1114伤残评定基本原则-本标准的晋级计算本标准的晋级计算方法对于同一器官或系统多处损伤，或一个以上器官同时受到损伤者，应先对单项伤残程度进行鉴定。如几项伤残等级不同，以重者定级；两项以上等级相同，最多晋升一级。本晋级计算的原因两项伤残等级相同，方可晋一级；强调最重伤残等级，多部位伤残等级低的不考虑。容易掌握、不易分歧；客观标准理算费率，科学公正。目录一、新《标准》制定背景及主要内容二、新《标准》伤残评定基本原则三、监管相关要求四、我司条款费率调整方案及近期工作安排五、新《标准》对意外险经营的影响六、核保技术在新《标准》中的运用Sinosig-P&C2013-1116监管相关要求一、2013年6月4日，保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号）。保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。保险条款中约定的伤残程度评定标准为经国家标准化行政主管部门制定的国家标准，或由国务院有关行政主管部门制定并报国务院标准化行政主管部门备案的行业标准的，条款内容应包含该标准的全称、发布机构、发文号及标准编号。如工标。中国保险行业协会应加强对相关技术标准的基础研究工作，研究制定伤残程度评定与保险金给付比例标准，供保险公司使用。保险条款中约定的伤残程度评定标准为行业标准的，条款内容应包含该评定标准全文，并注明“行业标准”字样。Sinosig-P&C2013-1117监管相关要求一、2013年6月4日，保监会下发《关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号）。需要调整伤残程度与保险金给付比例的保险条款，应于2013年12月31日前完成重新备案和条款更换工作。对于已经生效的保险合同，保险公司应做好客户服务工作，确保产品调整工作平稳有序进行。本通知自下发之日起执行，中国保监会《关于继续使用〈人身保险残疾程度与保险金给付比例表〉的通知》（保监发〔1999〕237号）同时废止。Sinosig-P&C2013-1118监管相关要求二、2013年6月8日，中保协下发《关于印发人身保险伤残评定标准的通知》（中保协发〔2013〕88号）。保险责任涉及意外伤残给付的个人保险可使用本标准，保险责任涉及意外伤残给付的团体保险可参考使用。我司条款均按照本标准。保险条款使用