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腮腺炎流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.病例基本情况1.1病人姓名:1.2病人性别(1)男(2)女口1.3出生日期:年月日1.4发病日期:年月日1.5家长姓名:1.6病例户口类型(1)本县(区)(2)本省(3)外省口1.7病例户口所在地:省县1.8现家庭住址:省县乡村1.9病例就诊医院(1)省级(2)市级(3)县级(4)乡级(5)村级(6)未就诊口1.10病例报告单位:1.11病例报告日期:年月日2.临床症状和体征2.1发热(1)体温℃(2)无(3)不清楚口2.2腮腺非化脓性肿胀(1)有(2)无(3)不清楚口2.3其他唾液腺非化脓性肿胀(1)有(2)无(3)不清楚口2.4含酸性食物胀痛加剧(1)有(2)无(3)不清楚口2.5脑膜刺激征(1)有(2)无(3)不清楚口2.6睾丸胀痛(1)有,为单侧(2)有,为双侧(3)无(4)不清楚口3.实验室资料3.1病人血标本采集(1)是(2)否口3.2采集日期:年月日3.3腮腺炎特异性IgM抗体(1)阳性(2)阴性口4.流行病学资料(调查生病前7天内情况)4.1当地有无同样病例发生(1)有(2)无口4.2发病前2-3周与同样病例有无接触(1)有(2)无口4.3如有接触,接触方式(1)同住(2)陪护(3)同校(4)同班级(5)其他口4.4家庭内有无同样的病人(1)有(2)无(3)不详口4.5如家庭内有同样的病人,填写下表患者姓名性别年龄与患者关系发病情况4.6是否接种过腮腺炎疫苗(1)是(2)否(3)不知道是否接种过口4.7如果接种过,最后一次接种时间:年月日4.8接种依据(1)接种卡(2)接种证(3)询问口4.9发病前3周或病后去过何地(1)学校(2)幼儿园(3)串门(4)公共场所(5)其他:口4.10病人隔离(1)是(2)否口4.11如隔离,隔离地点(1)医院(2)在家(3)其他:口4.12隔离开始时间:年月日口口口口口口口口4.13隔离结束时间:年月日口口口口口口4.14与患者密切接触者的人数:人4.15根据密切接触者的情况,填写下表姓名性别年龄与患者关系接触方式接触时间医学观察结果5.小结:调查者单位:调查者:审查者:调查时间:年月日
本文标题:流行性腮腺炎流行病学个案调查表
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