核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理

核苷和核苷酸类药物治疗慢性乙型肝炎的耐药及其管理摘要：中国国家食品药品监督管理局已批准4类核苷和核苷酸类药物(NAs)用于慢性乙型肝炎患者(CHB)治疗。用这些药物可对CHB患者进行有效治疗，但常发生乙型肝炎病毒(HBV)对这些NAs发生耐药，导致治疗失败和疾病进展。本文综述了HBV对NAs的耐药机制，以及专家对耐药管理和预防的共识。关键词：乙型肝炎,慢性；耐药；核苷和核苷酸类药物；管理1核苷和核苷酸类药物耐药现状及危害目前我国用于治疗慢性乙型肝炎的NAs主要有4种：拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LdT)和恩替卡韦(ETV)。在欧美及亚洲的一些国家和地区，还有替诺福韦酯(TDF)等。由于不同NAs的抗病毒效力和耐药基因屏障(geneticbarrier)不同，这些药物长期治疗的耐药率差异显著。根据现有临床试验数据，对于初治慢性乙型肝炎患者，LAM治疗1年的耐药率为24%，治疗5年的耐药率高达70%[7-9]。LdT治疗2年，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的耐药率分别为25%和11%[10-11]。ADV治疗5年，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者的累积耐药率分别为42%和29%[12-13]。我国报道，ADV治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者5年累积耐药率为14.6%[14]。日本和中国香港报道，ETV治疗3年时的耐药率为1.7%和1.2%[15-16]。TDF的2次III期临床试验结果表明，426例慢性乙型肝炎患者(其中176例HBeAg阳性，250例HBeAg阴性)用TDF单药治疗至144周时，34例(8%)HBVDNA水平400拷贝/ml(69IU/ml)_，其中10例于32~120周间停用TDF，20例于72~96周间加用恩曲他滨，4例HBVDNA水平400拷贝/ml(69IU/ml)，但均未检测到相关的耐药位点突变[17]。目前，我国慢性乙型肝炎抗病毒治疗的耐药问题较为严重。如在NAs治疗中，存在多种不规范的治疗情况，包括单药随意序贯、短期内频繁换药或加药，以及耐药后不合理加药或换药等。在欧洲、美国、日本和韩国等国家和地区，NAs初治患者中，高效、低耐药NAs使用比例达80%~90%，而在我国大陆，81%的患者仍用低效、高耐药NAs初始治疗，其中30%使用LAM，35%使用国产ADV。对我国大陆110个城市741家医院的684份有效问卷分析显示，LAM经治慢性乙型肝炎患者占39.6%[18]。这除与我国患者的经济条件有关外，还与医务人员对耐药重要性的认识不足有关。NAs治疗长期抑制病毒复制，能减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，从而延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、肝癌及并发症的发生[19-21]。Sung等[21]的荟萃分析显示，与不治疗相比，用LAM治疗能使HCC发生风险降低78%(相对风险为0.22)。与未发生耐药患者比较，耐药不仅使已取得的治疗效果(如组织学改善)丧失，还可导致肝脏病变急剧恶化，使疾病加速进展为肝衰竭，增加肝移植率、HCC发生率和病死率[9,22-25]。同时，交叉耐药、多药耐药等使后续治疗方案变得更为复杂和困难，并可能增加发生终末期肝病的风险。2核苷和核苷酸类药物耐药及应答的相关定义2.1原发耐药突变(primarydrugresistancemutation)药物作用靶点的基因及其编码的氨基酸发生突变，导致突变的病毒株对治疗药物的敏感性下降。原发耐药突变株对药物的敏感性降低，但其复制能力低于野毒株[26]。2.2继发耐药突变(secondarydrugresistancemutation)或代偿性耐药突变(compensatorydrugresistancemutation)在原发耐药突变的基础上，突变病毒株在其他位点发生突变，使突变的病毒复制能力部分恢复并对药物的敏感性进一步降低[26]。2.3基因型耐药(genotypicresistance)在抗病毒治疗过程中，检测到与乙型肝炎病毒(HBV)耐药相关的位点突变[26]。2.4表型耐药(phenotypicresistance)在体外细胞复制系统中证实HBV基因组中1个或1个以上位点突变，使病毒对药物的敏感性降低(以EC50表示)[26]。2.5交叉耐药(crossresistance)针对1种抗病毒药物出现的耐药突变，导致病毒对另1种或几种抗病毒药物的敏感性也下降，甚至出现耐药[26]。2.6多药耐药(multidrugresistance)至少对2种无交叉耐药谱且是不同类别的NAs耐药[26]。2.7原发无应答(primarynon-response)在依从性良好的情况下，用NAs治疗3个月(12周)时，HBVDNA下降1lgIU/ml[4-5]。2.8部分病毒学应答(partialvirologicalresponse)在依从性良好的情况下，治疗至6个月(24周)时，仍能检测到HBVDNA，但下降1lgIU/ml[4]。判定部分病毒学应答的时间因NAs类别而异，对于低耐药基因屏障NAs，如LAM和LdT，判定时间为6个月(24周)，而对于高耐药基因屏障NAs，如ETV和TDF，判定时间为12个月(48周)[2]。2.9完全病毒学应答(completevirologicalresponse)在抗病毒治疗时，用灵敏的实时PCR检测，HBVDNA检测不到或低于检测下限[3]。2.10生化学应答(biochemicalresponse)在抗病毒治疗时，基线丙氨酸氨基转移酶(ALT)≥2倍正常值上限(ULN)患者，ALT降至正常[2]。2.11病毒学突破(virologicalbreakthrough)在未更改治疗的情况下，获得部分或完全病毒学应答的患者，其HBVDNA水平较治疗中最低点上升1lgIU/ml，并在间隔1个月以上的第2次检测证实[5,25]。2.12生化学突破(biochemicalbreakthrough)在未更改治疗的情况下，基线ALT≥2ULN，且在治疗中ALT已降至正常的患者，ALT升至高于ULN[27]。2.13病毒学反弹(virologicalrebound)在未更改治疗的情况下，获得部分或完全病毒学应答的患者，其HBVDNA载量超过治疗前水平[28]。2.14肝炎复燃(hepatitisflare)在未更改治疗的情况下，获得生化学应答患者的血清ALT突然上升5ULN或3倍基线ALT水平，并排除其他原因引起ALT升高的可能[29]。3核苷和核苷酸类药物耐药机制及影响因素3.1耐药机制病毒耐药是反映病毒为逃逸药物压力而发生的一系列适应性突变，最终导致病毒对药物的敏感性下降[26]。在慢性乙型肝炎患者体内，HBV的复制效率很高，每天可产生1012~1013个病毒颗粒，较丙型肝炎病毒(HCV)和人类免疫缺陷病毒(HIV)分别高10倍和100倍，HBV聚合酶是一种逆转录酶，缺乏校正能力，且错配率较高。据推算，HBV每年发生氨基酸置换位点为(1.4~3.2)10-5[30]。HBV复制的这一特点也决定其在同一患者体内的病毒构成并不均一，而是由基因序列存在差异的多种病毒株组成，这些序列不同的病毒群称为准种(quasispecies)。目前抗病毒治疗的NAs作用靶点均为病毒聚合酶基因，已知与耐药相关的突变均位于HBV聚合酶基因的逆转录酶区(RT区)，可分为原发耐药突变和继发或代偿性耐药突变[25-26]。根据药物分子结构，目前应用的NAs可分为L型核苷类(LAM和LdT)、D型环戊烷(烯)类(ETV)和无环磷酸盐类(ADV和TDF)。该3类5种NAs的原发耐药突变位点如图1所示。图1核苷和核苷酸类药物常见原发性耐药突变位点(改编自参考文献[2]、[31]和[32])3.2影响耐药的因素在临床应用中，一种药物能否选择出耐药突变，受病毒、宿主和药物等多种因素影响[26,32]。3.2.1病毒因素包括病毒的复制速度、病毒复制的保真性、基线的HBVDNA载量、准种、预存耐药突变、耐药突变株的适应性和复制空间等[31,33-35]。如前所述，HBV的高复制率和较低的复制保真性等特点，决定其易发生耐药突变。此外，耐药的发生还与患者基线的病毒载量、准种的复杂度有关。LdT的GLOBE研究结果提示，基线HBVDNA较低的患者(HBVDNA9lg拷贝/ml的HBeAg阳性患者和HBVDNA7lg拷贝/ml的HBeAg阴性患者)2年的耐药发生率较低[36]。抗病毒治疗中HBV准种的复杂度与耐药病毒株的选择有一定的相关性，特别是在抗病毒治疗中维持较高HBV准种复杂度的患者易发生耐药[37-38]。有研究表明，一些慢性乙型肝炎患者在治疗前体内已有HBV耐药突变毒株，称为预存耐药[39-40]。对一些NAs经治的慢性乙型肝炎患者，在选择后续的治疗方案前，应考虑其体内可能存在对经治药物的耐药突变株。3.2.2宿主因素包括既往抗病毒治疗史、依从性、机体免疫和代谢状况、药物遗传学和宿主的体质量等[23-25,31]。其中患者的依从性对耐药的发生尤为重要。据调查，40%的耐药患者与其依从性差有关[27]。Chotiyaputta等[41]对美国2007、2008和2009年1月接受LAM、ADV、ETV或TDF治疗的3个慢性乙型肝炎患者队列进行了依从性调查，随访1年结果表明，新治和已治患者的依从性在95%日以上者仅为39.7%和46.1%。我国慢性乙型肝炎患者对抗病毒治疗的依从性更低。据调查，患者自行停药换药者为47%~49%，其中治疗1年内自行停药换药者占19%~24%[16]。因此，在临床实践中，应特别重视对上述依从性差并具有耐药高风险患者的治疗和管理策略。3.2.3药物因素包括药物的耐药基因屏障、抗病毒效力、剂量和化学结构等。药物的耐药基因屏障是指为显著降低抗病毒药物敏感性所需的位点突变数目[32]，即出现原发耐药所需的位点突变数目。例如，在每个复制周期中，出现1个特定碱基错配的概率为10-5，同时出现2个和3个碱基错配的概率则分别为10-10和10-15。耐药基因屏障越高，所需同时出现的突变位点越多，发生耐药的风险也就越低。LAM、LdT和ADV为低耐药基因屏障药物，仅需出现1个原发耐药位点突变位点即可导致药物敏感性下降。ETV是目前耐药基因屏障最高的药物之一，需同时出现3个氨基酸位点突变才可导致药物敏感性下降[42-44]。TDF与ADV存在一定程度的交叉耐药[44-45]；在HIV和HBV共感染患者中，已发现TDF基因型耐药突变(rtL180M、rtA194T和rtM204V)[46]，但在慢性乙型肝炎患者中尚未发现耐药病例，提示其具有较高耐药基因屏障。交叉耐药可降低药物的耐药基因屏障。如LAM耐药患者仅需再出现1个位点突变即可对ETV耐药[42-43]，已发生LAM耐药患者用ETV单药治疗5年，耐药发生率高达51%[47]。药物抑制病毒复制的能力是防止耐药发生的关键因素之一。抗病毒效力低的药物，其选择压力低，耐药发生率相对较低，如ADV。但抗病毒效力较强的药物，选择压力增强，如其耐药基因屏障低，可较快选择出耐药突变毒株，如LAM和LdT。当药物抗病毒效力很强，耐药基因屏障高，能完全抑制病毒复制，则选择压力较低，因为无病毒复制就不会有基因突变。此外，抗病毒效率还与药物剂量有关，如TDF与ADV的抗病毒活性相似，但由于TDF的临床应用剂量更大，其抗病毒效力更强。因此，为防止耐药突变株的发生，应最大限度地迅速抑制病毒复制，并在后续治疗中保持对病毒的持续抑制[23]。4耐药突变与S基因突变由于在HBV基因组中，病毒聚合酶编码基因与包膜蛋白编码基因(S)的开放读码框(ORF)存在重叠，S基因完全被聚合酶基因覆盖，NAs治疗诱导的聚合酶编码基因的耐药突变，可能使编码HBV表面抗原(HBsAg)的S基因发生突变，从而导致HBsAg抗原性、结构或病毒适应性发生变化，产生免疫逃逸突变株等[48-51]。HBV聚合酶基因的耐药突变，如rtA181T和rtM204I，极少数可引起S基因的无义突变(分别对应sW1