桡骨远端骨折的合理处置规范

桡骨远端骨折的合理处置规范【病例示范】2013-08-2307:31来源：丁香园作者：第五十七回桡骨远端骨折（DRFs）是临床常见的损伤，在美国的发生率约为每年643,000例，对医疗保健支出具有显著的影响。临床上针对DRFs，尤其是成年病例有多种治疗方案可供选择。DRF可由低能量损伤引起，如老年病例从站立位跌倒；也可由高能量损伤引起，如年轻患者因车祸致伤。目前有越来越多的DRF病例接受手术治疗，甚至在老年患者也是如此。但传统上人们认为这些病例的骨折即使是畸形愈合，其腕关节功能通常也能得到良好的恢复。在理想的情况下，应该基于来自于证据等级为I级或II级的高质量文献资料制定治疗方案。但不幸的是，目前仅有少量针对DRF的随机对照研究，因此临床上通常是根据一些回顾性病例报道资料和医师的经验来制定治疗方案。美国骨科医师学会（AAOS）批准了DRF治疗指南的合理使用规范（AUC），以帮助临床医师更好地处置这种损伤；而且批准该规范的部分原因还在于目前仍缺少足够的高质量证据支持AAOS临床实践指南——桡骨远端骨折的治疗：指南和证据报告。本文接下来的病例报告旨在提供两例DRF实例及其处置方案的确定过程。尽管每一位外科医生在处置特定病例的时候可能会有其更加偏好的方式，但多种方案都可能被认为是处置特定DRF的合理方案。在本DRFAUC规范摘要中，我们将讨论与处置这种损伤相关的适应症和病例分类（如：AO/OTA骨折分型、ASA分型、处置方案的选择）等情况。病例158岁女性，右利手，在离开杂货铺时于结冰的路面上摔倒，右手伸展着地而受伤。该患者伤前身体健康，职业为会计，经常参加休闲运动，包括网球、高尔夫球、滑雪等。伤后患者急诊入院诊治。查体见局部无外伤伤口，患肢手和腕关节部肿胀、疼痛。患肢末端无感觉异常及麻木，指端温暖，毛细血管充盈时间3秒。触诊时患者无任何不适，肘关节及肩关节活动正常。患者手、腕、肘关节X片显示唯一损伤为桡骨远端关节外骨折，折端背侧骨质呈粉碎性，断端向背侧成角（图1）。图1AOA型桡骨远端骨折的前后位（A）和侧位（B）X片图像。现在对这样一例身体健康（ASA1级）不伴其它任何合并损伤患者的AT/OTAA型DRF进行治疗方案的咨询。共有10种处置方案可供选择，其中6种被认为是合理的，2种被认为是可能合理的，另2种被认为是很少合理的（表1）。表1病例1的可供选择处置方案及其合理性分级结果。DRFAUC表决小组认为合理的处置方案包括：（1）手法复位外固定制动；（2）经皮克氏针固定；（3）超腕关节外支架固定；（4）掌侧锁定钢板内固定；（5）针对特定骨块进行固定；（6）髓内钉内固定。目前对于手法复位外固定制动、经皮克氏针内固定、以及掌侧锁定钢板已经获得共识。这种水平的共识意味着基于现有文献资料，这几种治疗方案都可以获得良好的疗效，医师应该在与患者充分讨论后选择自己最熟悉的处置方案。对这几种处置方案分级的中位评分值如下：掌侧锁定钢板为8分，而其它每一种方案均为7分——这些分值表示相应方案都是合理的。按照RAND/UCLA合理性方法的用户手册的定义，由8-10名成员组成的表决小组对6种处置方案中的3种（即：超腕关节外支架固定、针对特定骨折块进行固定、以及髓内针内固定）达成一致意见。（如果表决小组中有2位以下成员对该处置方案的评分值与中位值的差值大于3分，则确定为达成共识。）有2种处置方案被认为不太合理：（1）不复位，仅制动；（2）撑开钢板固定。考虑到事实上对于一位活跃的健康病例，极少情况下才会在并未试图复位的情况下单纯进行外固定制动。背侧桥接固定，或者称为撑开钢板固定通常用于粉碎性骨折，尤其是骨折涉及关节面者。但由于还有其它方案可用于治疗这种低能量的关节外骨折，临床上一般不可能选择这种治疗方案由于目前对于在本病例中采用不超关节的外支架或背侧钢板固定的方案并无共识，因此这些方案被判定为“可能合理”。确定该方案是否合理的决定因素是远段骨折块的大小，以及是否可以在不干扰邻近肌腱的情况下安放固定物（比如外支架的远端固定钉）；正是因为这两个变量导致相应的分型。背侧钢板更容易导致不良反应，比如激惹邻近肌腱并且需要再次手术取除钢板；因此，基于上述这些问题以及还有其它更好的处置方案可供选择，该方案被判定为“可能合理”。病例265岁男性，右利手，在清理屋顶时从6英尺高的楼梯上摔下，右上肢外展手部着地受伤。该患者有慢性肺气肿病史，长期需要经鼻导管吸氧。尽管该患者因呼吸系统疾病退休，但他保持了正常的日常活动。在急诊室查体发现右腕部畸形、肿胀，触诊前臂下段及腕关节时患者感明显疼痛。前臂远段掌侧可见一个伤口，无活动性出血。患肢末梢感觉循环正常。患肢无其它损伤存在。右侧肩、肘、腕关节X片检查仅发现桡骨远端关节内严重粉碎性骨折，断端移位明显。（图2）图2AOC型桡骨远端骨折的前后位（A）和侧位（B）X片图像。现在对这样一例合并有随时危及生命的慢性系统性病变（ASA4级）的AT/OTAC型、I度开放性DRF进行治疗咨询。但本例患者的特点为日常活动程度较大，生活能够自理，仅存在单纯的桡骨远端骨折。共有10种处置方案可供选择，其中3种被认为合理，5种被认为可能合理，另2种则很少合理。（表2）表2病例2的可供选择处置方案及其合理性分级结果。表决小组认为合理的处置方式包括：（1）超关节外支架固定；（2）掌侧锁定钢板内固定；（3）背侧钢板内固定。表决小组认为这几种方案能够复位骨折并维持其稳定。采用钢板内固定的先决条件是彻底清创冲洗并合理使用术前抗生素。尽管这几种处置方案的中位评分值均为7分，在认定为合理的范围之内，但按照RAND/UCLA合理性方法的用户手册的定义，由8-10名成员组成的表决小组并未就此达成一致意见。（如果表决小组中有2位以下成员对该处置方案的评分值与中位值的差值大于3分，则确定为达成共识。）AAOS表决小组判定为“可能合理”的5种处置方案包括：（1）经皮克氏针内固定；（2）不超关节的外支架固定；（3）撑开钢板内固定；（4）针对特定骨折块的内固定；（5）髓内钉固定。一般认为，严重粉碎性骨折以单纯经皮克氏针固定是不够的，但它却可以作为其它固定方式的辅助措施。对于本病例而言，撑开钢板和不超关节的外支架固定都被认为是不合理的。不超关节的外支架固定很难有效复位关节内粉碎性骨折，因为这种情况下无法在干骺端安放外固定钉。采用撑开钢板内固定后还需要二次手术取除内固定物，这对于有明显手术风险的病例来说并不是一个好的选项。尽管针对特定骨折块的内固定或髓内钉被认为是“可能合理”的，但由于缺乏一致性的共识而无法对此作出进一步的推荐。对于本病例来说，表决小组确定2种处置方案是不太合理的：（1）不复位，仅予以外固定制动；（2）手法复位外固定制动。两种方案均不需要进行手术操作，但这是开放性骨折所必须进行的步骤。此外，关节内粉碎性骨折需要进行复位，因此这排除了不复位仅外固定制动作为的处置方案的可能性对于诸如DRF这样病情千差万别并且有多种处置方案可供选择的某种特定病变而言，什么样的处置措施才是最佳方案，在医师之间很可能永远也不会形成完全一致的意见。许多骨科损伤和病变都是基于经验医学而不是循证医学的原则来进行处理的，原因在于通常并不存在高级别的循证证据。AUC规范所确定的操作过程旨在帮助临床医师如何弥合这些差距，并且选定针对某一特定病例而言最恰当或者说最合理的处置方案。对于DRF来说，存在着多达240种的特定病情状态。在AUC规范的指导下，临床医师就能够选择他/她所熟悉而且最合理的处置方案。关于本规范的更多内容，参见桡骨远端骨折的合理处置规范，具体网址：:TreatmentofDistalRadiusFractures