梅毒诊断与治疗.

梅毒——检查、诊断与治疗一、实验室检查1.梅毒螺旋体（TP）直接检查2.梅毒血清学试验3.脑脊液检查4.影像学检查5.组织病理学检查1、梅毒螺旋体直接检查①暗视野显微镜②镀银染色③吉姆萨染色④直接免疫荧光①暗视野显微镜检查•标本类型：•梅毒硬下疳、扁平湿疣、黏膜斑等皮损的渗出液、淋巴结穿刺液•方法：•暗视野显微镜下查找梅毒螺旋体。•结果：•典型的梅毒螺旋体呈白色发光,其螺旋较密而均匀。•运动方式：•①伸缩其螺旋间距离而移动（主要方式）•②蛇行式•③旋转式①暗视野显微镜下的梅毒螺旋体①暗视野显微镜检查•结果解释1、暗视野显微镜查阳性，临床上可确诊梅毒。特别对一期梅毒硬下疳，肿大淋巴结，二期梅毒皮肤粘膜损的诊断有重要价值，尤其使用于早期梅毒血清学阴性时。①暗视野显微镜检查•结果解释2、阴性结果不能排除梅毒，可能是：螺旋体数量不足已用过抗生素或某些外用药损害接近自然消退②镀银染色•基本原理：梅毒螺旋体具有亲银性，可被银溶液染色，从而可以在镜下观察到梅毒螺旋体•结果：棕褐色的梅毒螺旋体2、梅毒血清学试验是梅毒主要的检查方法和确诊的主要依据原理人体感染梅毒螺旋体后可产生多种抗体：一方面，在组织破坏过程中可释放一种具有抗原性的类脂质（心磷脂），能刺激机体产生相应的抗体，为非特异性的，称为反应素。另一方面，机体产生针对梅毒螺旋体的抗体，为特异性的。非特异性试验（PRP、TRUST、VDRL）梅毒血清学试验特异性试验（TPHA、TPPA、FTA-ABS）非特异性：PRP•原理：梅毒螺旋体感染后，破坏人体组织，释放抗原性心磷脂，刺激机体产生反应素。•方法：（定性试验）在纸卡圆圈中加入50μL待检血清，涂满整个圆圈使用滴管和专用针头（60滴/mL），加1滴抗原悬液旋转100rpm，8min立即判断结果非特异性：PRP•结果判断•阳性：在圆圈中见不规则大小黑色凝集块•阴性：在圆圈中无黑色凝集块，仅见均匀的无凝集现象或黑色颗粒集中在圆圈中心中等至大的凝块为阳性（圈4和7）有明确但很小的凝块为弱阳性（圈2和3）颗粒均匀分布（圈1,5,8-10）或稍粗糙（圈6）为阴性非特异性：PRP•临床意义•可用于疗效观察、判定复发及再感染•适用于普查、婚检、产前检查及其它健康体检•可能有生物学假阳性(滴度常1:8）:急性发热性传染病，妊娠，吸毒，胶原性疾病（SLE，类风关）非特异性：TRUST•TRUST（甲苯胺红不加热血清试验）•基本原理：在心磷脂、卵磷脂和胆固醇等组成的抗原中加入甲苯胺红，与待检血清中的反应素结合，形成肉眼可见的红色絮状物。•凝集反应强度分级：•3+～4+：圆圈内出现中到大的红色絮状物，液体清亮。•2+：圆圈内出现小到大的红色絮状物，液体较清亮。•1+：圆圈内出现小的红色絮状物，液体浑浊。•—：圆圈内仅见红色集中于中央一点或均匀分散。四种非特异性试验方法比较非特异性血清试验的假阴性：•1）有25%~40%的未治梅毒在晚期隐性期可自然逆转为阴性，约30%的心血管和神经梅毒呈阴性。•2）前带现象（theprozonphenomenon）,即为抗原抗体量比例不适，抑制阳性反应。一般易发生在滴度在1：500以上的标本中。1%的II期梅毒会出现前带现象。•3）操作人员应注意实验的温度，试剂盒从冰箱取出后应恢复至室温，室温过低（〈10℃）可能出现假阴性或结果不准确。非特异性血清试验生物学假阳性•0.25%~0.86%阳性标本为生物学假阳性，主要出现在自身免疫疾病（所有BFP反应的14%）的患者、其它病原体感染（病毒性肺炎、恶性肿瘤和麻风）、妊娠妇女。•应排除技术性、生理性和生物学假阳性，并用特异性试验来证实。特异性：TPPA•基本原理：用超声裂解梅毒螺旋体制备抗原，致敏明胶颗粒，其致敏粒子与待检血清中的抗梅毒螺旋体特异性抗体结合，产生肉眼可见的凝集。•步骤：1.试剂准备：试验前将试剂和待检标本恢复到室温。•2.加稀释液：每份样本做4孔，加标本稀释液加至微量反应板孔内，第1孔100微升，第2～4孔各25微升。3.样本稀释：取血清25微升加至第1孔，混匀后取25微升至第2孔，混匀后取25微升至第3孔，混匀后取25微升至第4孔，混匀后弃去25微升。4.加对照液：第3孔加未致敏颗粒25微升，第4孔加致敏颗粒25微升。5.混合：将反应板置振荡器振荡30秒。6.反应：置有盖湿盒，孵育2h，或放4℃冰箱过夜观察结果。特异性：TPPA结果判定•1.观察加未致敏颗粒的第3孔，不出现凝集为有效试验。•2.观察凝集反应强度：分级如下。•4+：颗粒光滑覆盖整个孔底，有时边缘有折叠。•3+：颗粒光滑覆盖大部分孔底。•2+：颗粒光滑集聚覆盖孔底，周围有一颗粒环。•1+：颗粒光滑集聚覆盖孔底，周围有一明显颗粒环。±：颗粒沉集孔底，中央形成一小点。一：颗粒紧密沉积孔底中央。特异性：TPPA•临床意义•敏感性和特异性高，是梅毒的确诊试验。对未经治疗的梅毒的敏感性：一期76％，二期100％，潜伏97％，晚期94％。特异性99％•一般不会阴转，因此不作为疗效观察指标。但部分早期梅毒经有效治疗可阴转••生物学假阳性（1％）：SLE，麻风2、梅毒血清学试验•意义：•1、非特异性血清学试验阳性可能表示：现症感染、接受或未接受过治疗的近期感染，以及生物学假阳性；•2、特异性血清学试验阳性结果表示：现症感染、接受或末接受过治疗的近期感染，既往曾经感染。2、梅毒血清学试验•3、非特异性血清学试验敏感性高，特异性低，可出现假阳性；早期梅毒患者经充分治疗后，滴度逐渐下降，半年到2年大部分非特异性血清学试验阴转。早期未经治疗者到晚期，部分病人中反应素也可以减少或消失。故非特异性血清学试验可作为筛选试验及观察疗效，复发及再感染。•4、特异性血清学试验因其敏感性高，特异性强，可作为证实试验及排除假阳性。在多数情况下，一旦感染了梅毒，特异性血清学试验抗体阳性可保持数年，甚至终生阳性，故定性的特异性血清学试验不作为疗效判定。2、梅毒血清学试验•5、非特异性血清学试验生物学假阳性有多种疾病：•①急性或慢性传染病：风疹、麻疹、水痘、疟疾、上呼吸道感染、病毒性肝炎，活动性肺结核、麻风，肺炎球菌性肺炎等；•②其它疾病：SLE、类风湿性关节炎、风心病、DLE、肝硬化、慢性肾炎、系统性硬化症、自身免疫性溶血性贫血等；•③身体状况改变：麻醉剂成瘾、妊娠、年老等。但一般假阳性血清抗体滴度1：4，可用定量的方法排除或用特异性螺旋体抗原试验进行确诊。•6、梅毒感染的较早期，机体尚未产生抗体，非特异性血清学试验和特异性血清学试验均可阴性，需追踪观察。2、梅毒血清学试验结果解释举例3、脑脊液检查•主要用于神经梅毒的检查•包括白细胞计数，蛋白定量，脑脊液VDRL，PCR和胶体金试验•脑脊液VDRL试验是神经梅毒的可靠诊断依据•活动期脑脊液白细胞计数常增高（5个/mm3），因此可作为判断疗效的敏感指标。4、影像学检查•X线、彩超、CT和MRI检查分别用于骨关节梅毒、心血管梅毒和神经梅毒的辅助诊断。二、组织病理•基本病变：血管内膜炎和血管周围炎；肉芽肿性损害（三期梅毒）血管内皮细胞肿胀增生，血管周围大量淋巴细胞、浆细胞浸润•肉芽肿性损害，中央坏死，周围大量浆细胞、淋巴细胞浸润，伴有较多上皮样细胞及巨细胞浸润。三、诊断和鉴别诊断•1、一期梅毒：•接触史•潜伏期•典型临床表现•实验室检查：发现TP；梅毒血清试验早期阴性，后期阳性。•一期要与下列疾病鉴别：①生殖器疱疹②软下疳③固定性药疹④下疳样脓皮病三、诊断和鉴别诊断•2、二期梅毒•接触史•典型临床表现（特别是皮肤黏膜损害）•实验室检查：黏膜损害处发现TP，梅毒血清试验强阳性•二期要与下列疾病鉴别1、玫瑰糠疹5、扁平苔藓2、药物疹6、尖锐湿疣3、多形红斑7、脓疱疮4、银屑病8、脂溢性皮炎9、瘤型麻风三、诊断和鉴别诊断•3、晚期梅毒•接触史•典型临床表现•实验室检查：非TP抗原血清试验大多阳性，TP抗原血清试验阳性，典型组织病理表现等•三期与下列疾病鉴别：①慢性小腿溃疡②瘰疬性皮肤结核③孢子丝菌病④基底细胞癌三、诊断和鉴别诊断•神经梅毒：其他中枢神经系统或精神性疾病鉴别•心血管梅毒：其他心血管疾病鉴别•先天性梅毒：依据患儿母亲有无梅毒病史，结合临床表现和实验室检查。四、梅毒的治疗•首选青霉素1、原则：①及早发现，及时正规治疗，愈早治疗效果愈好；②剂量足够，疗程规则。不规则治疗可增多复发及促使晚期损害提前发生；③治疗后要经过足够时间的追踪观察；④对所有性伴同时进行检查和治疗。四、梅毒的治疗1）早期梅毒①苄星青霉素120万u两侧臀各i.m.一支共240万uqw×2~3次②普鲁卡因青霉素80万ui.m.q.d10~15天③青霉素过敏者用：头孢曲松钠1g/d静脉注射，10~14天四环素或红霉素0.5q.i.d×15天总量30g。孕妇、儿童、肝肾功障碍不用四环素。四、梅毒的治疗2）晚期梅毒①苄星青霉素240万ui.m.q.w×3次②普鲁卡因青霉素80万ui.m.q.d×20天③青霉素过敏：四环素或红霉素0.5q.d×30天(注意事项同前)四、梅毒的治疗3）心血管梅毒：①如有心力衰竭，首先治疗心力衰竭，待心功能可代偿时，注射青霉素，需从小剂量开始以避免发生吉海反应，造成病情加剧或死亡。②水剂青霉素G，第1天10万U，1次肌内注射；第2天10万U，每日2次肌内注射；第3天20万U，每日2次肌内注射；自第4天起按下列方案治疗：普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续20d为1个疗程，共2个疗程（或更多），疗程间停药2周；③过敏者处理同前四、梅毒的治疗4）神经梅毒：①住院治疗，避免吉海反应②水剂青霉素G1800万～2400万U静脉滴注（300万～400万U，每4小时1次），连续10～14d。必要时，继以苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，共3次。或普鲁卡因青霉素G，240万U/d，1次肌内注射，同时口服丙磺舒，每次0.5g，每日4次，共10～14d。必要时，继以苄星青霉素G240万U，每周1次肌内注射，共3次。③过敏者处理同前四、梅毒的治疗5）妊娠梅毒与同期其他梅毒患者相同，但妊娠初3个月及末3个月各一疗程。四、梅毒的治疗6）先天梅毒早期胎传梅毒（2岁）推荐方案：脑脊液异常者：水剂青霉素G，10万～15万U•kg-1•d-1，出生后7d以内的新生儿，以每次5万U/kg，静脉滴注每12小时1次，以后每8小时1次，直至总疗程10～14d。或普鲁卡因青霉素G，5万U•kg-1•d-1，肌内注射，每日1次，10～14d。脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万U/kg，1次分两侧臀部肌内注射。如无条件检查脑脊液者，可按脑脊液异常者治疗。对青霉素过敏者，尚无使用其他治疗方案有效的证据，可试用红霉素治疗四、梅毒的治疗•6）先天梅毒•晚期胎传梅毒（2岁）推荐方案：水剂青霉素G，15万U•kg-1•d-1，分次静脉滴注，连续10~14d，或普鲁卡因青霉素G，每日5万U/kg，肌内注射，连续10d为1个疗程（对较大儿童的青霉素用量，不应超过成人同期患者的治疗量）。脑脊液正常者：苄星青霉素G，5万U/kg，1次分两侧臀肌注射。替代方案：对青霉素过敏者，既往用过头孢类抗生素而无过敏者在严密观察下可选择：头孢曲松250mg，每日1次，肌内注射，连续10～14d。8岁儿童禁用四环素。五、随访（一）疗后观察1、观察时间：第一年每三个月第二年每半年复查1次第三年末最后复查1次观察内容：-临床方面要详细检查，包括神经系统及心脏透视。-血清试验注意滴度变化。五、随访处理方案①三年观察，如一切正常则停止观察。②如有复发，加倍剂量进行复治。③如血清反应固定，但临床无复发者，应做脑脊液检查，排除无症状神经梅毒，早期梅毒发现血清固定应再做一次驱梅治疗。五、随访2、心血管梅毒及神经梅毒，应由专科医师终身随访。3、妊娠梅毒治疗后，在分娩前应每月检查一次梅毒血清反应，分娩后按一般梅毒病例进行随访。4、经充分治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，要观察到梅毒血清转阴为止，一旦发现症状，立即治疗。5、未经治疗的梅毒孕妇所生的婴儿，应考