检诊第四章

第四章排泄物、分泌物及体液检测第一节尿液检测尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物，尿液的组成和性状可反映机体的代谢状况，并受机体各系统功能状态的影响。因此，尿液检测(urineexamination)不仅对泌尿系统疾病的诊断、疗效观察，而且对其他系统疾病的诊断、预后判断也有重要参考价值。1．协助泌尿系统疾病的诊断和疗效观察泌尿系统的炎症、结石、结核、肿瘤、肾脏的移植排斥反应及肾衰竭时，尿液成分会发生变化，治疗好转后，尿液检测相应指标也有改善，因此尿液检测是泌尿系统疾病最常用的不可替代的首选项目。2．协助其他系统疾病的诊断尿液来自血液，凡引起血液成分改变的疾病，均可引起尿液成分的变化。如糖尿病时进行尿糖检测；急性胰腺炎时作尿淀粉酶检测；黄疸时作尿三胆检测、多发性骨髓瘤时作尿本一周蛋白检测等，均有助于该类疾病的诊断。3．用药的监护某些药物，如庆大霉素、卡那霉素、多黏菌素B、磺胺等，可引起肾的损害，故用药前及用药过程中需观察尿液的变化，以确保用药的安全。一、尿液的一般检测尿液一般检测包括：①一般性状检测：尿量、气味、外观、比重、酸碱度等。②化学检测：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿胆原、尿胆红素等。③尿沉渣(显微镜)检测：细胞、管型、结晶体等。目前，尿液检查已经基本上被尿液干化学方法和尿沉渣分析仪法所取代，可快速准确打印出数据结果，但不能缺少尿沉渣显微镜检。(一)尿液标本的收集与保存尿液标本的正确收集、留取、保存和尿量的准确记录，对保证检验结果的可靠性十分重要。1．尿液标本的收集成年女性留尿时，应避开月经期，防止阴道分泌物混入。用清洁干燥容器留取标本，避免污染。标本应在半小时之内送检。(1)首次尿：尿液检测一般以清晨首次尿为好，可获得较多信息，如蛋白、细胞和管型等。(2)随机尿：用于门诊和急诊病人的临时检验。(3)24h尿：如果需要测定24h期间溶质的排泄总量，如尿蛋白、尿糖、电解质等定量检测，需要留取24h尿液，并且记录尿量。(4)餐后尿：通常在午餐后2h收集尿标本。此标本对病理性糖尿、蛋白尿检测较敏感。(5)清洁中段尿：参见第九章第一节。2．尿液标本的保存尿液常规检查的标本收集后应在2h内检查完毕，否则，①尿中的尿素经细菌分解后生成(NH。)。c0。，使尿pH升高，有形成分破坏。②尿中化学物质经细菌或真菌降解，如糖分解后可使病理性尿糖减低或消失。③盐类可因久置而结晶析出，干扰显微镜检查。(1)冷藏：用于不能立即进行常规检测的标本。可将尿液标本置冰箱(2～8l口C)保存6～8h。注意有些标本冷藏后可有磷酸盐、尿酸盐析出，影响对有形成分的观察。(2)加入化学试剂：①甲苯：用于尿糖、尿蛋白检测的防腐剂，可在尿液表面形成一薄膜层，以阻止标本与空气接触。用量为每升尿中加甲苯5ml。②甲醛：能较好地保存细胞和管型，用量为每升尿中加400g／L甲醛5m1。因甲醛为还原剂，可干扰尿糖测定，所以不能用于尿糖检测的防腐剂。③麝香草酚：用于尿电解质、结核杆菌检查，用量为1g／L尿。过量使用可致加热乙酸法尿蛋白定性出现假阳性结果，以及干扰尿胆色素检测。④盐酸：用于尿17羟或17酮类固醇、肾上腺素或去甲肾上腺素、儿茶酚胺等化学成分定量检查。用量5～10m1／L尿。⑤冰乙酸：用于醛固酮和5一羟色胺检测的防腐剂，在24h尿液中加入10～25mI。(二)一般性状检查1．尿量【原理】在尿液形成过程中，肾小球滤过和肾小管重吸收功能起重要作用，两者维持一定的比例关系称为球一管平衡，使每日排出尿量(urinevolume)保持于正常范围。肾小球滤过率取决于肾血流量、肾小球滤过膜的通透性及面积、肾小球囊内压力、血浆胶体渗透压等因素。肾小管重吸收主要取决于肾小管功能的完整性，尤其是抗利尿激素对远曲小管和集合管的作用。【参考值】1000～2000m1／24h(成人)。。【临床意义】(1)尿量增多：24h尿量超过2500ml，称为多尿(polyuria)。1)暂时性多尿：可见于水摄入过多、应用利尿剂和某些药物等。2)内分泌疾病：如糖尿病，尿糖增多引起的溶质性利尿；尿崩症，由于垂体分泌的抗利尿激素(ADH)不足或肾小管对ADH反应性降低，影响尿液浓缩导致多尿。3)肾脏疾病：慢性肾盂肾炎、慢性肾间质肾炎、慢性肾衰早期，急性肾衰多尿期等，均可出现多尿。(2)尿量减少：成人尿量低于400m1／24h或17ml／h，称为少尿(ol塘uria)；而低于100m1／24h，则称为无尿(anuria)。1)。肾前性少尿：休克、心衰、脱水及其他引起有效血容量减少病症可导致肾小球滤过不足而出现少尿。2)肾性少尿：各种肾脏实质性改变而导致的少尿。3)肾后性少尿：因结石、尿路狭窄、肿瘤压迫引起尿路梗阻或排尿功能障碍所致。2．尿液外观正常新鲜尿液清澈透明。尿液颜色受食物、尿色素、药物等影响，一般呈淡黄色至深黄色。新鲜尿液发生混浊，应注意鉴别：①尿酸盐沉淀：在酸性尿冷却后，可有淡红色的尿酸盐结晶析出，加热或加碱皆可溶解。②磷酸盐和碳酸盐沉淀：在碱性尿中，可有磷酸盐、碳酸盐结晶析出呈灰白色，加酸后可溶解，碳酸盐遇酸后可产生气泡。病理性尿液外观可见下列情况：(1)血尿(hematuria)：尿液内含有一定量的红细胞，称为血尿，可呈淡红色云雾状、洗肉水样或混有血凝块。每升尿液中含血量超过1ml，即可出现淡红色，称肉眼血尿。如尿液外观变化不明显，离心沉淀后，镜检时每高倍镜视野红细胞平均3个，称为镜下血尿。血尿多见于泌尿系统炎症、结石、肿瘤、结核、外伤等，也可见于血液系统疾病，如血友病、血小板减少性紫癜等。(2)血红蛋白尿(hemoglc9binuria)及肌红蛋白尿(myoglc)binuria)：正常尿液隐血317318；j00鋈j?遂试验为阴性，当血红蛋白和肌红蛋白出现于尿中，可使尿液呈浓茶色、红葡萄酒色或酱油色。血红蛋白尿主要见于严重的血管内溶血，如溶血性贫血、血型不合的输血反应、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。肌红蛋白尿常见于挤压综合征、缺血性肌坏死等。正常人剧烈运动后，也可偶见肌红蛋白尿。(3)胆红素尿(bilirubinuria)：尿内含有大量的结合胆红素，尿液呈豆油样改变，振荡后出现黄色泡沫且不易消失，常见于阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸。(4)脓尿(pyuria)和菌尿(bacteriuria)：当尿内含有大量的脓细胞、炎性渗出物或细菌时，新鲜尿液呈白色混浊(脓尿)或云雾状(菌尿)。加热或加酸均不能使混浊消失。脓尿和菌尿见于泌尿系统感染如肾盂肾炎、膀胱炎等。(5)乳糜尿(chyluria)和脂肪尿(Iipiduria)：尿中混有淋巴液而呈稀牛奶状称为乳糜尿，若同时混有血液，称为乳糜血尿(hernatoch5rluria)。尿中出现脂肪小滴则称为脂肪尿。用乙醚等有机溶剂抽提乳糜微粒、脂肪小滴，尿液变清，可与其他混浊尿鉴别。乳糜尿和乳糜血尿，可见于丝虫病及。肾周围淋巴管梗阻。脂肪尿见于脂肪挤压损伤、骨折和肾病综合征等。3．气昧正常尿液的气味来自尿中挥发性的酸性物质。尿液长时间放置后，尿素分解可出现氨臭味。若新鲜尿液即有氨味，见于慢性膀胱炎及尿潴留等。有机磷中毒者，尿带蒜臭味。糖尿病酮症酸中毒时尿呈烂苹果味，苯丙酮尿症者尿有鼠臭味。4．酸碱反应【原理】肾小管上皮细胞分泌的H’与。肾小管滤液中的NH。或HPot”结合，形成NH。一或可滴定酸(H：Po。一)随尿排出。尿液的酸碱改变受疾病、用药及饮食的影响，尿液放置过久细菌分解尿素，可使酸性尿变成碱性尿。尿液pH值可用指示剂法、pH试纸、pH计和试纸条法测定。【参考值】pH约6．5，波动在4．5～8．O之间。【临床意义】由于膳食结构的影响，尿液酸碱度可有较大的生理性变化，肉食为主者尿液偏酸性，素食为主者尿液偏碱性。(1)尿pH降低：见于酸中毒、高热、痛风、糖尿病及口服氯化铵、维生素C等酸性药物。低钾性代谓|性碱中毒排酸性尿为其特征之一。(2)尿pH增高：见于碱中毒、尿潴留、膀胱炎、应用利尿剂、。肾小管性酸中毒等。(3)药物干预：尿pH可作为用药的一个指标，用氯化铵酸化尿液，可促使碱性药物中毒时从尿中排出；而用碳酸氢钠碱化尿液，可促使酸性药物中毒时从尿中排出。5．尿液比密【原理】尿比密(specl’ficgravity，SG)是指在4℃条件下尿液与同体积纯水的重量之比。尿比密受尿中可溶性物质的量及尿量的影响。尿比密可用折射仪法、称重法、比重计及试纸条法来测定，可粗略地判断。肾小管的浓缩和稀释功能。【参考值】1．015～1．025，晨尿最高，一般大于1．020，婴幼儿尿比密偏低。【临床意义】(1)尿比密增高：血容量不足导致的肾前性少尿、糖尿病、急性。肾小球肾炎、。肾病综合征等。(2)尿比密降低：大量饮水、慢性肾小球肾炎、慢性肾衰竭、肾小管间质疾病、尿崩症等。(三)化学检查1．尿蛋白【原理】尿蛋白产生的机制：(1)当肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量的蛋白漏出，超过。肾小管重吸收能力而出现于终尿中。根据病变滤过膜损伤程度及蛋白尿的组分分为2种：①选择性蛋白尿(selectiveproteinuria)：以清蛋白为主，并有少量的小分子量蛋白(82一MG)，尿中无大分子量的蛋白(IgG、IgA、IgM、C3、CA)，半定量多在+++～++++，典型病种是肾病综合征。②非选择性蛋白尿(non—selectiveproteinuria)：说明‘肾小球毛细血管壁有严重的损伤断裂，尿中有大分子量的蛋白质，如免疫球蛋白、补体；中分子量的清蛋白及小分子量的B2一MG，半定量在+～++++，几乎均是原发性肾小球疾病，也可见于继发性肾小球疾病。非选择性蛋白尿治疗效果常常不十分满意，提示预后不良。(2)原尿中95％的蛋白主要在近曲小管被重吸收，当。肾小管功能受损时，近端肾小管对蛋白质的重吸收障碍而出现蛋白尿。(3)血浆中小分子量蛋白质(如血红蛋白、肌红蛋白、免疫球蛋白轻链等)异常增多，经过肾小球滤过，超过肾小管的重吸收能力而出现在尿中。(4)肾髓袢升支及远曲小管起始部分泌的Tamm—Horsfall(T—H)糖蛋白增加。【尿蛋白检测方法】尿蛋白常用的定性检测方法有磺基水杨酸法、加热醋酸法、试纸条法；穿量检测方法有双缩脲法、染料结合法等，尿蛋白定性及定量试验有一定的相关性，粗略供参考的相关性是：定性尿蛋白±～+，定量约0．2～1．0g／24h；+～++常为1～2g／24h；+++～++++常3g／24h。【参考值】尿蛋白定性试验阴性；定量试验0～80mg／24h。【临床意义】尿蛋白定性试验阳性或定量试验超过150mg／24h尿时，称蛋白尿(pro—teinuria)。(1)生理性蛋白尿：指泌尿系统无器质性病变，尿内暂时出现蛋白质，程度较轻，持续时间短，诱因解除后消失。如机体在剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张、交感神经兴奋及血管活性剂等刺激下所致血流动力学改变，肾血管痉挛、充血，导致肾小球毛细血管壁通透性增加而出现的蛋白尿。(2)病理性蛋白尿(pathologicalproteinuria)：因各种。肾脏及肾外疾病所致的蛋白尿，多为持续性蛋白尿。1)肾小球性蛋白尿(glomerularproteinuria)：这是最常见的一种蛋白尿。各种原因导致肾小球滤过膜通透性及电荷屏障受损，血浆蛋白大量滤入原尿，超过肾小管重吸收能力所致。常见于肾小球肾炎、肾病综合征等原发性肾小球损害性疾病；糖尿病、高血压、系统性红斑狼疮、妊娠高血压综合征等继发性肾小球损害性疾病。2)肾小管性蛋白尿(tubularproteinuria)：炎症或中毒等因素引起近曲小管对低分子量蛋白质的重吸收减弱所致，常见于肾盂。肾炎、间质性肾炎、肾小管性酸中毒、重金属(如汞、镉、铋)中毒、药物(如庆大霉素、多黏菌素B)及。肾移植术后。3)混合性蛋白尿(mixedproteinuria)：肾小球和肾小管同时受损所致的蛋白尿，如肾小球肾炎或。肾盂肾炎后期，以及可同时累及肾小球和肾小管的全身性疾病，如糖尿病、系统性红斑狼疮等。4)溢出性蛋白尿(overflowproteinuri