椎管内麻醉与抗凝药详尽版

1．普通肝素（1）静脉注射肝素至少停药4h、凝血指标恢复正常之后，方可行椎管内穿刺、置管或拔管；椎管内穿刺、置管或拔管1h后方可静脉应用肝素；抗凝治疗的延长，特别是与其他的抗凝剂和溶栓剂联合应用，会增加椎管内血肿形成的风险；（2）皮下注射肝素每日小于10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌，但在衰弱的患者，应特别加以注意；每日大于10,000单位则处理同静脉应用肝素；皮下应用肝素5d以上应于椎管内阻滞和导管拔除之前进行血小板测定，保证血小板计数正常。2．低分子量肝素（1）低分子量肝素与抗血小板药物或口服抗凝剂联合应用增加椎管内血肿的风险；（2）术前应用低分子量肝素的患者，施行单次脊麻是最安全的椎管内阻滞方法。至少在血栓预防剂量低分子量肝素给药后12h或治疗剂量低分子量肝素给药后24h，方可施行椎管内阻滞（穿刺、置管或拔管）。术前2h应用低分子量肝素的患者抗凝活性正值高峰，应避免施行椎管内阻滞；（3）术后需用低分子量肝素预防血栓形成的患者，应于椎管内穿刺24h以后，且导管拔除2h以上，方可开始应用低分子量肝素。3．口服抗凝剂（1）椎管内阻滞前应停用口服抗凝剂，并确认凝血酶原时间（PT）和国际标准化比值（INR）恢复正常；（2）术前口服华法林治疗超过36h者，应每日监测PT和INR。长期口服华法林的患者停药后3～5d，PT和INR方可恢复正常；（3）术前36h内开始华法林治疗者，不影响患者的凝血状态；（4）拔除椎管内留置导管时机为INR1.5。4．抗血小板药物（1）单独应用阿司匹林或非甾体抗炎药（NSAIDs）不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，但阿司匹林或非甾体抗炎药与其他抗凝药物（如肝素、低分子量肝素、口服抗凝剂）联合应用则增加出血并发症的风险；（2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14d、氯吡格雷（clopidogrel）为7d、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8h、abciximab为48h。5．中草药中草药，如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。6．溶栓药和纤维蛋白溶解药溶栓药的消除半衰期仅数小时，但其溶栓作用则可持续数日。除特殊情况外，应用溶栓药和纤溶药的患者尽量避免施行椎管内阻滞。一般认为溶栓治疗10d内椎管内阻滞应视为禁忌，在椎管内阻滞后10d内应避免应用该类药物。对已施行椎管内阻滞者，应至少每隔2h进行神经功能评估；如应用连续硬膜外腔阻滞，应使做到最小有效的感觉和运动阻滞，以利于神经功能的评估；何时拔出椎管内留置导管可参考纤维蛋白原的测定结果。