张文文-交通事故伤的院前急救护理

交通事故伤的院前急救护理枝江市人民医院急救中心张文文随着交通事业的高速发展，人们生活水平的提高，车辆在不断增加，随之而来的车祸伤也相应的逐年呈上升趋势，给人们的生命造成了很大的威胁。其中120出诊最多的就是车祸伤患者。且以多发伤为特征。伤情多数较重，休克发生率高，抢救难度大，死亡率和伤残率高。在中国车祸所致的重伤患者中，约有2/3因得不到及时有效的救助而在30min内死于现场或运输途中，现场急救的成功与否直接影响到患者能否生存及生活质量。交通事故的严重性•交通事故是人类死亡的第五大要因，仅次于心脏病、癌症、突发病（中风）和肺炎•交通事故死亡中青年人死亡人数占的比重最大•交通事故占各种事故死亡的比重最大(约占各种事故死亡总数的50%左右)•道路交通事故要比航空交通事故等严重得多(道路交通事故占93%，铁路占2%，航空占2%，水运占3%)•交通事故造成的经济损失严重车祸伤致创伤性休克较为常见，据世界卫生组织资料统计证实，全世界每年的创伤病人有约20％因创伤后没能得到及时的现场救治而死亡:。所以及时有效的院前急救对提高伤病员的抢救成功率，减少伤残，死亡率，使损失降低到最低程度是至关重要的。结合院前急救采用科学的管理、合理的分工、妥善的救护措施、扎实的护理技术，可以大大提高车祸救治的效率和成功率。交通事故的分类1.轻微事故2.一般事故3.重大事故4.特大事故一次造成轻伤1至2人，或者财产损失机动车事故不足1000元，非机动车事故不足200元的事故一次造成重伤1至2人，或者轻伤3人以上，或者财产损失不足3万元的事故一次造成死亡1至2人，或者重伤3人以上10人以下，或者财产损失3万元以上不足6万元的事故一次造成死亡3人以上，或者重伤11人以上，或者死亡1人，同时重伤8人以上，或者死亡2人，同时重伤5人以上，或者财产损失6万元以上的事故一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故又称为特别重大交通事故一、临床资料2013年1月—6月我科出诊900例。其中车祸634例，男性426，女性208例，年龄最小的2岁，最大的83岁，其中颅脑外伤108例，颈椎伤8例，胸腹伤136例，四肢骨折262例躯干骨折27例，骨盆骨折7例，颈脊髓伤6例，多处软组织损伤173例，死亡14例。二、严格的出诊管理制度及出诊前的准备（一）及时出诊将我院急救电话公布于社会在各乡、镇、村和主要交通要道显著位置张帖和悬挂我院急救电话号码（为了保正通畅我院有两个急救号码），24小时保持通畅，值班人员认真接听急救电话，接到呼救电话时必须详细询问出诊地点、联系方式、患者大致伤情，并立即通知相应科室和救护车出诊。（二）加强院前急救知识培训提高科室出诊人员的院前急救水平，增强护士急救意识和急救能力，如科室经常组织护士进行徒手心肺复苏、气管插管、复合性损伤的初步处理、骨折后的初步固定等的培训及演习并进行认真考核。（三）出诊人员要求必须是各科室业务骨干，临床经验丰富，急救技术熟练，思维敏捷，应急能力强，且不会晕车、具有护师以上职称的人员。出诊时要衣帽整齐。（四）救护车保养救护车要随时保持车况良好，燃料充足，车上抢救设施齐备并完好（如氧气、急救药品、急救物品、被褥等），驾驶员车技熟练并能掌握一些简单的急救技术，如徒手心肺复苏等。（五）急救药品、物品的准备出诊时医疗环境和条件都会比较差，故必须备齐急救药品、物品等。出诊人员在日常工作中必须每天检查配足出诊箱内的急救药品（如肾上腺素、可拉明、洛贝林、止血药物、各输液用液体等）；急救物品（如开口器、舌钳、压舌板、环甲膜穿刺针、气管切开包、手电筒、纱布、绷带、止血带、夹板等）；常用物品（如输液用物品、各种型号注射器、留置针、三通管、一次性手套、导尿包、缝合包等），并将这些物（药）品定点放置，以保持良好的应急状态三、院前急救（一）快速反应接听到报警电话后，在短时间内问清出事的位置，患者的人数，受伤情况及联系电话，及时出诊。如遇大型车祸应同时通知院级领导及分管院长，启动医院突发事件应急预案。（二）伤情评估-1对严重多发伤的早期检查，主要判断有无致命伤，先要注意伤员的神志，面色，呼吸，血压，脉搏，出血等。以迅速确定以下几点：1、气道情况有无气道不畅或阻塞呼吸情况是否有通气不良，有鼻翼搧动。胸廓运动是否对称，呼吸音是否减弱。特别注意有无张力性气胸及连枷胸。2、循环情况了解出血量多少观察血压脉搏，以判断是否休克，有无活动性出血，血容量是否减少。毛细血管再充盈时间。（二）伤情评估-23、评估血压急救现场可用触动脉法，如可触及桡动脉，股动脉或颈内动脉搏动，收缩压分别为80mmHg，70mmHg，60mmHg。4、中枢神经系统情况意识状态，瞳孔大小，对光反射，有无偏瘫或截瘫。（四）解除呼吸道梗阻呼吸道梗阻或窒息是伤员死亡的主要原因。应立刻采取如下措施：松开衣领，衣扣，置伤员于侧卧位，或头转向一侧，以保持呼吸道通畅；迅速清除口，鼻，咽，喉部的异物，血块，呕吐物，痰液及分泌物等；对颅脑损伤而有深昏迷及舌后坠的伤员，可牵出后坠的舌，下颌向前托起；对下颌骨骨折而无颈椎损伤的伤员可将颈项部托起，头后仰，使气道开放；对喉部损伤所致呼吸不畅者，可用大号针头做环甲膜穿刺或环甲膜切开；心跳骤停伤员做心肺复苏的同时应尽快做气管插管，以保证呼吸道通畅及充分供氧，有利于循环复苏。（五）处理活动性出血控制明显的外出血。是减少现场死亡的重要措施。最有效的紧急止血法是加压于出血处，压住出血伤口或肢体近端的主要血管，然后在伤口处用敷料加压包扎，并将伤部抬高，以控制出血。慎用止血带，但对出血不止的四肢大血管破裂，则可用橡皮止血带或充气止血带，须衬以布料。记录上带时间，每30分钟—1小时松懈一次。解开止血带时不可突然松开，同时应压住出血伤口以防大出血造成休克。（六）处理创伤性气胸对张力性气胸伤员，应尽快于伤侧锁骨中线第2肋间插入带有活瓣的穿刺针排气减压，能迅速改善危象；对于胸部有创口造成的开放性气胸伤员，要尽快使用无菌敷料垫封闭开放伤口；对血气胸要行闭式引流对胸壁软化伴有反常呼吸者应固定浮动胸壁等。在上述紧急处理过程中，应同时进行抗休克综合性治疗。（七）严重腹外伤的院前急救与护理严重腹外伤的院前急救主要是高级创伤生命支持（ATLS）以及开放性腹外伤及肠管脱出的紧急处理。ATLS包括气道处理、呼吸支持、循环支持。在对患者做好ATLS的同时还要进行现场评估，首先要确诊是否存在多发伤，如有腹外多发伤时应先处理危及生命的损伤如颅脑外伤、胸部外伤等。其次对心输出功能、组织灌输的改变及体液丢失情况进行评估，医护人员赶到现场后应争分夺秒进行抢救，遵守先救后治的原则，做到配合默契、分工协作。•在医生对伤情进行初步判断的同时，护士应立即在上肢开辟两条以上的静脉通道，快速输液，尽快恢复有效循环，然后根据血压、脉搏、皮肤、粘膜、肢体温度等情况评估液体丢失量，决定补液的速度和量。静脉输液要求选用一次性留置套管针，腹外伤的输液应在上肢而不应在下肢，因为盆腔腹部内脏血管损伤者，经下肢输液在液体进入右心房前大量液体经过损伤血管会进入盆腔、腹腔；腹腔内静脉损失者血管修复时需阻断盆腔腹腔内静脉。所以此时下肢输液会影响休克的恢复，这点值得引起注意。液体的选择上，林格氏液及平衡液被认为是低血容量休克早期最理想最安全的液体，严重休克者15—30min内输入1000—2000mL，以达到迅速扩容的目的。目前按“加”、“减”、“乘”、“除”法四字方针抗休克是最有效的措施，即加大晶体用量，减少胶体用量，成倍的补给丢失者，除掉过分依赖升压药。对开放性腹外伤及肠管脱出者应立即现场止血、止痛、包扎固定。止血常用方法有腹部压力带法、填塞止血法、疼痛引发的休克仅次于大出血应立即处理，一般肌注杜冷丁100mg或吗啡5—10mg，但病情不明或呼吸困难者禁用。开放性伤口应严密包扎，脱出的脏器应以浸入生理盐水的无菌敷料覆盖并包扎。（八）开放性颅脑损伤的护理尽量使伤员头部保持不动，有活动性出血点时立即钳夹止血，而后行伤口包扎。创面或伤道内异物，不可冒然取除，也不可轻易地撼动或拔出嵌入颅脑内的致伤物，以免造成进一步的血管和脑组织损伤。躁动者除进行必要的镇静外，特别注意防止四肢和头部活动，以避免存留在头部的致伤物移位或脱落，加重脑损伤。对于头皮损伤广泛出血经包扎等处理不能制止者，可采取暂时性压迫颞浅动脉、枕动脉等头皮血供主干，有利于减少出血。保持体位和各管道的通畅，让患者平卧，保持安静，头偏向一侧并固定头部，怀疑有颈椎骨折的需要上颈托，不可随意搬动，避免头颈部的左右晃动引起骨折移位，从而加重骨折对神经的压迫。伤情允许时将头部抬高15~30°，以减少出血量，降低颅内压；休克患者应抬高头及下肢，以增加回心血量；昏迷患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸；一侧脑脊液耳漏者采取患侧卧位，以便引流，注意严禁填塞。颈围固定。颅脑外伤有合并颈髓损伤的可能。给予颈围外固定，颈部制动，可防止转运途中再次损伤而导致瘫痪。（九）保存好离断肢体伤员断离的肢体应用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块，低温保存，以减慢组织的变性和防止细菌孳生繁殖，冷藏时应防止冰水侵入断离创面或血管腔内，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。断肢应随同伤员送往医院，以备再植手术。（十）伤口处理伤口内异物不要随意去除；创面中有外露的骨折端，肌肉，内脏，严禁将其回纳入伤口，有骨折的伤员要进行临时固定；脑组织脱出时应先在伤口周围加垫圈保护脑组织，不可加压包扎。四、转运途中的救护伤员转运的护理伤员在转运过程中要严密观察病情变化，监测生命体征；注意保持呼吸道通畅、吸氧及输液畅通，防止固定物扯脱及各种继发性损伤．在转运途中，还应积极联系相关科室做好接诊准备，为患者进一步的抢救提供最快捷最有效的诊治。运送条件要求快速，尽量缩短途中时间，物品的准备，保证途中抢救工作不中断。送途中的体位，应根据不同的伤情选择。一般创伤伤员取仰卧位；颅脑伤，颌面部伤应取侧卧位或头偏向一侧，以防舌后坠或分泌物阻塞呼吸道；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，以减轻呼吸困难；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克病人取仰卧中凹位。脊柱骨折的伤员俯卧在担架上进行运送。如仰卧位则应在脊柱骨折部位垫以枕头以减少前屈位置，使脊柱呈过度后伸位，应3到4人一起搬动，保持头部，躯干成直线位置，以防造成继发性脊髓损伤，尤其是颈椎伤可造成突然死亡。担架运送时，伤员头部在后，下肢在前，以便观察伤员面色，表情，呼吸等病情变化；车速不宜太快，以减少颠簸。注意伤员的神志，瞳孔光反射，生命体征的变化，面色，肢端循环，血压，脉搏，如发现变化应及时处理，并保持输液通畅，留置尿管观察尿量，评估休克状况。伤员的心理护理外伤突如其来，患者往往具有恐惧心理，医护人员应态度和蔼，对患者进行良好的心疏导。途中要告知患者自己的身份，并明确表示“你不要害怕，我们会全力抢救你的生命，如果你有哪里不舒服要立即告诉我们”，其次简明扼要地告诉伤员的伤情、所在位置，如何配合我们抢救等，再次，要积极帮助伤员与家属取得联系，以使患者情绪稳定，对抢救生命充满信心。小结车祸事故伤与成为当前对人类生命威胁的最大的“第一公害”，加强车祸事故伤的院前急救不是一般的出诊，而是采用现代化技术到达现场，对危重患者实施一系列的急救措施。在急救工作中提高服务里念，增强救伤意识，把患者当亲人，充分体现时间就是生命，争分夺秒抢救患者是现场急救的宗旨。在急救护理上充分体现一个急字，强调一个救字，争取一个快字，达到一个效字，做好患者在转运途中的安全护理是院前急救工作的关键！