照顾一位乌脚病患者的护理经验

23照顧一位烏腳病患者的護理經驗8A陳秀鉛摘要烏腳病（Backfooddisease）是一種地區流行性下肢周邊血管疾病，病患在病情惡化後，趾頭變黑、潰爛、發炎，炎症向上擴散最後則需截肢；有時也因為持續疼痛而需作截肢手術。這些症狀導致烏腳病病患無法過著正常人的生活，嚴重影響其生活品質。更因長期的疼痛折磨及龐大醫療費用的支出，而表現出憂鬱與沮喪，甚至有輕生的念頭（許，2002）。本文探討一位烏腳病患者經過腰部交感神經切除術及護理人員細心照顧，疼痛症狀得已減輕，並免於截肢的命運。護理期間藉由Gordon11項健康功能型態評估分析歸納有4項主要護理問題，包括疼痛、周邊組織灌流改變、潛在危險性感染、焦慮等，藉由多項護理措施的介入，終使得個案的不適症狀能獲得緩解，並提昇個案及家屬對疾病的認識及照顧能力，進而改善生活品質。關鍵字:烏腳病、腰部交感神經切除術。前言烏腳病主要發生於臺灣西南沿海地區，屬地方性疾病，目前根據專家學者研究認為，與該地區居民長期飲用深井水中含砷及螢光物質有關，根據行政院衛生署新營醫院烏腳病防治中心的估計，截至目前為止，台灣仍約有三百多名烏腳病患者正飽受日夜的足部疼痛之苦，而且新的病例也會陸續產生。由此可見，烏腳病仍然是一個不容忽視的疾病。為加強烏腳病之防治及病患照顧，政府所採行之措施包括加強發現病因及有效治療方法，病例追蹤列管，提高接水率及科技研究調查等項，以期早日根絕該病症。藉此個案的護理經驗分享，期盼提供護理人員對烏腳病患有更深的認識與瞭解，以提高臨床護理的照護品質。文獻查證一、烏腳病的病因與症狀烏腳病發生於台灣西南部沿海地區的一種地方性皮膚病，又稱為烏乾蛇。以嘉義縣布袋鎮、義竹鄉及台南縣學甲鎮、北門鄉最多。根據研究顯示認為烏腳病與該地居民長其飲用深井水含砷及螢光物質有關。24其病徵是在肢體末端的皮膚烏黑的顏色變化漸向患肢上部蔓延，發病初期患部因末梢血管栓塞、血流量減少至使患部的皮膚變為蒼白，然後變為紫紅色，最後變為黑色。在患病期間會出現麻感、發冷、間歇性跛行等症狀，最後患部會因外傷而產生潰爛、壞疽，若繼續惡化患肢常會自動脫落，烏腳病最可怕的是當患肢自動脫落或被切除後，仍會繼續惡化（Tseng，1961）。很多病人初發病於腳趾，腳趾被踞掉後小腿又開始發病，小腿踞掉後大腿又出現病徵，最後又不得不踞掉大腿。如此接二連三的進行截肢使病人身心均遭重創，然而烏腳病的疼痛更是難耐（吳、陳、李，2002）。二、烏腳病的治療與護理過去對於烏腳病的治療方法上，內科療法是採用藥物治療、止痛劑、防止血小板凝聚的藥物及血管擴張劑，有些特殊藥物很貴而且無健保給付，長期效果需作進一步的評估；外科治療則以截趾或截肢和局部傷口治療為主。然而截趾或截肢不只造成烏腳病患者無法正常生活與工作，截趾後有些患者甚至仍常會有燒灼、刺痛或發冷的感覺，最後還是要截肢（許，2002）。經過長期研究週邊血管疾病治療方式，提出烏腳病的外科療法為腰部交感神經切除術加上深股動脈整型術。「腰部交感神經切除術」是經由腰部作約6公分的橫切口，利用後腹腔的手術方法，由後腹腔進入脊椎旁將腰部第三及第四交感神經節切除，藉以解除末梢血管的收縮力以擴大末梢血管，如此便可明顯緩和疼痛感，更可促進下肢末端傷口癒合。「深股動脈整型術」即在腹股溝下方3公分處將總股動脈、深股動脈及表淺股動脈分離出，然後將深股動脈內的肥厚內膜硬塊剝離出，同時在總股動脈的分叉處補上一塊靜脈壁。「腰部交感神經切除術加上深股動脈整型術」手術後病患的腳部溫度比手術前提高約3~5度，在冬天時效果更為顯著（許，2002）。烏腳病預防措施方面，根據學者專家研究烏腳病之病因可能與該地區居民長期飲用深井水中含的砷及螢光物質成分有關，因此政府除改善烏腳病發生地區之飲水並提高自來水普及率外，亦加強實施衛生教育宣導，勸導民眾飲用自來水以維護健康(疾病管制局，2001)。25手術前護理：護理人員應向病人及其親近者解釋有關的手術程序及提供其心理支持；並要評估病人對手術的準備度與手術後的護理學習意願；收集病人生命徵象與脈搏特徵的基礎值，在末梢動脈搏動處用筆鉤出；注意病人體內水分電解質的平衡，尤其是鉀離子，以防心率不整；注意病人有無感染與感染部位，應先治療後再手術；送入手術室前先掛上靜脈點滴及測量體重（胡，1998）。手術後護理方面主要目標是維持動脈修補處的適當血循環。需經常檢查及記錄肢體脈搏，若脈搏消失，則表示血管發生栓塞，應立刻通知醫師；監測病人肢體的溫度與顏色若有變冰冷、蒼白皆應立即報告，避免交叉雙腿與長久的肢體下垂，以防血栓形成；絕對不要讓病人將枕頭墊在膝下，以防血塊形成。為建立並維持病人肢體適當的血液循環:持續的監測尿量、中心靜脈壓、心智狀態，及脈搏速率、強度，將可早期發現並矯治體液的不平衡；注意鼠蹊部的手術傷口有無感染或發炎（胡，1998）。輸注抗凝血劑heparin，維持血中partialthromboplatintime（PTT）值在治療範圍（標準控制值的1.5~2倍），並注意有無出血情形（高，1999）;教導並協助血管復健運動以增加動脈側枝循環，如步行運動、健身腳踏車（陳、吳，2000）。病患在住院期間醫護人員以一種開放性溝通態度提供關心、詳細的資訊及維持希望對病患及家屬的調適是相當重要的。而提供包括資訊、情緒、實質等社會支持功能可以減少不確定感（Miller，1997）。護理評估一、個案簡介個案為女性，現年69歲，不識字，已婚，育有子女6人，子女皆已成家住嘉義布袋鎮以務農為主。家族樹如圖一。□●7169□○○□○□○□○□○□454543444243403939393737○□○□○○□○□○□26二、發病及求醫過程個案左腳酸痛已經好幾年，看過很多醫師都沒改善，常至附近的診所打止痛針，也沒改善。後因走路疼痛加劇，右腳大拇趾頭有一傷口一直未癒合且有變黑情形，6/25日經友人介紹給許文獻醫師，醫師看診後診斷為烏腳病、週邊動脈阻塞症，建議住院檢查，6/26日作PVR(週邊血管檢查)：右腳踝週邊動脈阻塞（PAOD）。Angiogram：右腳血管動脈粥狀硬化。MRA（核磁共震）：左膝膕動脈狹窄，左下肢血流無法流過。6/28日手術行Aorto-bilateralfemeralgraftbypass(人工血管分流術)、R'tlumbarsympathectomy(右腰交感神經切除術)。8/1日手術行leftlumbarsympathectomy（左腰交感神經切除術），手術後使用抗凝血劑、抗生素預防感染及疼痛減輕等治療；8/16出院。治療經過如下：日期住院治療經過91.6.2506.266.286.307.037.067.11住院作雙側下肢的動脈攝影和週邊血管檢查：在腹主動脈和雙側總腸骨動脈有粥狀動脈硬化；左膝膕動脈狹窄，左下肢血流無法通過。手術：Aorto-bifemerala.bypasswithbifuraceddoublevelourDacrongraftandrightlumbarsympathectomy，rightreroperitonealapproach.（人工血管分流術和右腰交感神經切除術）。手術後轉入ICU以抗凝血劑Heparin25000uinN/S500ccrun8ml/hr治療；用烤燈使用增加下肢溫度。Heparin25000uinN/S500ccrun16ml/hr。checkPTAPTTqd轉入病房。主訴胸痛checkCK：904，CK-MB：9，TroponinI：0.16以Tridil治療。DCHeparinONCoumadin（5mg）1/2＃qdifINR＞2.5Coumadin（5mg）1/4＃qd。左腳內側部分血流改變故至台北醫學院附設醫院作MRA：表淺的股動脈有278.018.038.078.16狹窄、遠側的膕動脈以變混濁。Heparin25000uinN/S500ccrun10ml/hr；checkPTAPTTqd因左腳左膝膕動脈狹窄，左下肢血流無法通過，足部冰冷且持續疼痛故手術：Leftlumbarsympathectomy左腰交感神經切除術療。Heparin25000uinN/S500ccrun16ml/hr。checkPTAPTTqdDCHeparinONCoumadin（5mg）1/2＃qd。出院並轉至台南烏腳病防治中心追蹤。三、Gordon11項功能性健康型態評估依Gordon11項功能性健康型態評估，對個案進行身體、心理、社會、靈性等整體性評估。其結果如下：（一）健康認知及健康處理型態：個案主訴腳一直酸麻好幾年了，後來到嘉義綜合醫院求診，診斷是烏腳病。吃藥治療，但腳還是痛，所以經常到附近診所打止痛針，因害怕打久了會成癮，個案知道烏腳病會造成血管一直往上阻塞，腳有刺痛感，不醫治會愈來愈嚴重甚至要截肢。後因朋友介紹所以來開刀。（二）營養代謝型態：個案入院身高158㎝，體重55㎏，其體重在理想範圍內【其理想體重（52.8㎏）＋20﹪＝55.44㎏】。基本熱量需求1375卡/天。手術後三餐飲食可將醫院送來的伙食吃完，Albumin檢驗值為3.2。手術後腹部右側有10㎝縫和傷口，二側大腿腹股溝處各有7-8㎝手術縫和傷口無發紅情形。左足背內側有一10×4㎝的皮膚發紅。（三）排泄型態：個案平日在家大便每天一次、小便一天4-6次。手術後腸音蠕動正常，第二天即有解便1次。排尿一天約4-6次總量約1450㏄為淡黃色。（四）活動-運動型態：日常生活功能方面：過去活動可自行走路不需用輔助用具但走久雙腳會疼痛，手術後二至三天需他人扶持協助才能下床，右腳之膝膕動脈、後脛動脈搏動維持在2+~3+，皮膚摸起來溫暖，四肢肌力正常可慢慢走到廁所如廁及盥洗，但因左腳仍麻痛走不遠，走起路來一柺一柺的，多半坐在椅子上或床上休息。（五）睡眠-休息型態：平常在家睡眠是晚上9點至早上5點。住院期間因腳部疼痛、環境吵雜;止痛劑打完後30分鐘疼痛減輕後可睡1-2小時。28（六）認知-知覺型態：意識清楚，採閩南語溝通，不識字。對於自己得了烏腳病很苦惱也很害怕醫不好要截肢。醫護人員的衛教如兩腳不可交叉相疊避免壓迫血液循環個案可以理解並接受。因雙眼白內障7年前開過刀，但視力目前仍模糊。左小腿感到酸麻刺痛；並會延伸到左大腳拇趾一陣一陣抽痛，有止痛劑Demerol50mgimq4hprn、Codeine1#qidpo可緩解疼痛2小時，之後又開始疼痛，臉皺眉詢問：「我可以打止痛劑了嗎？」（七）自我感受-自我概念：個案平日在家是種菜和養魚，習慣勞動，此次住院因腳疼痛走幾步路就無法行走，心情感到沮喪，常說：「老了身體就沒用了、一堆毛病；腳也越來越痛且越來越嚴重不能走，我是一個廢人！為什麼開刀了腳還是會痛？」，常因疼痛又不敢要求打止痛劑，在病床上哀嚎、呻吟，護理人員主動給予打止痛劑遭拒絕；擔心害怕打止痛針會成癮。（八）角色-關係型態：目前與先生和兒子一家同住，本身有多重角色：是一位太太、母親、婆婆、奶奶，家人和睦，女兒是主要的傾訴對象，家裡的事由先生決定，住院期間一直是先生陪伴，偶而女兒、媳婦來照顧，家鄉朋友多次前來探望，與人的互動良好。與其他病友常閒聊交換心得；與醫護人員互動良好，也會主動詢問病情並配合醫療。（九）性-生殖功能型態：育有一子五女，目前仍與配偶維持1個月1次性生活，表示年紀大了，覺得性生活並沒有那麼的重要。但常與先生手牽手相互扶持在病房長廊走著。（十）因應壓力耐受型態：平時情緒穩定，最近因腳疼走路不方便又住院，無法做家事及照顧孫子，心裡感到難過。腳痛無法入睡，及對腳醫了會不會好表示不確定感顯得憂鬱和沮喪。需借助止痛藥及安眠藥來幫助入睡。（十一）價值與信念型態：個案無宗教信仰，覺得活再世上健康快樂、衣食無缺是最重要，可看到子孫成家立業，沒想過死亡的事，認為自己的腳會好起來，還可活好幾年。問題確立經由以上之護理評估，而確立了以下四個主要護理問題。一、疼痛/與疾病及手術有關。二、週邊組織灌流改變/與疾病有關。三、潛在危險性感染/與手術後29傷口及引流管留置有關。四、焦慮/與健康狀況改變有關。護理過程一.疼痛/導因：因疾病及手