神经源性膀胱的评估与处理

神经源性膀胱的评估与处理下尿道解剖膀胱逼尿肌（平滑肌）-内纵、中环、外纵尿道内括约肌（膀胱颈结构）-功能性而非解剖实体，功能依赖正常的逼尿肌功能尿道外括约肌（骨骼肌）-贡献下尿道50%张力下尿道平滑肌-贡献下尿道50%张力尿道括约肌功能性内括约肌和解剖学外括约肌内括约肌：可塌陷的近端尿道和膀胱颈-随膀胱储尿量增加，内括约肌不断增高压力，从而使近端尿道压力高于膀胱内压力。膀胱收缩时，膀胱颈和近端尿道括约肌向上向外牵拉，使其扁平结构转变为圆形结构，阻力下降。外括约肌：横纹肌，收缩使尿道阻断下尿道神经支配膀胱储尿和排尿控制的神经支配-副交感神经-交感神经-躯体神经-中枢控制下相互协调副交感神经-支配逼尿肌-排尿副交感节前纤维自脊髓S2-4节段发出随盆神经至膀胱丛，与膀胱壁的器官旁神经节或壁内神经节交换神经元，发出节后纤维支配逼尿肌逼尿肌具有M型胆碱能受体，副交感神经节后纤维分泌乙酰胆碱与其结合，使膀胱逼尿肌收缩而排尿。对括约肌无作用交感神经-支配逼尿肌-储尿来自脊髓T11-L2发出纤维经腹下神经到达腹下神经节，换元后发出节后纤维分布到逼尿肌和括约肌末梢分泌去甲肾上腺素，使以a1肾上腺素能受体为主的膀胱颈平滑肌与尿道内括约肌收缩，使以β2受体为主的逼尿肌松弛而抑制排尿。躯体神经主要由第2-4骶神经组成阴部神经支配尿道外括约肌，使其收缩并维持其紧张性。受体分布α受体分布在膀胱基底部及后尿道，兴奋使该部位平滑肌收缩，膀胱出口压力增加β受体分布于膀胱体，平滑肌舒张胆碱能受体，分布于逼尿肌，使逼尿肌收缩排尿的高级控制脊髓内排尿反射初级中枢：骶2-4脑干“排尿中心”：脑桥大脑皮质高级中枢排尿的高级控制膀胱充盈感（膀胱壁本体感受器、膀胱三角牵张感受器、尿道本体感受器）经薄束上行达脑干及大脑皮质。膀胱严重刺激（膀胱壁伤害感受器）产生痛、温、触觉，直接刺激脊髓排尿中枢，导致悄频。脑干内排尿中枢对脊髓排尿反射起促进或抑制作用。自这些中枢下行的纤维，经锥体束及锥体外系下行，调节脊髓排尿初级中枢。SCI后受体变化平滑肌失神经支配后，敏感性增高（失神经超敏），对神经递质的敏感性增高。受体分布和密度变化β受体减少，α受体增加，使膀胱顺应性降低神经源性膀胱分类根据临床表现和流动力学特点分类：尿失禁、尿潴留、潴留与失禁混合Madersbacher分类方法尿失禁由膀胱引起：逼尿肌无抑制性收缩；膀胱容量减少；膀胱顺应性降低；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引起：膀胱颈功能不全；外括约肌松弛等尿潴尿由膀胱引起：神经源性逼尿肌松弛；肌源性逼尿肌松弛；膀胱容量增大/顺应性增加；逼尿肌正常（但有认知、运动等问题）由出口引起：机械性因素：内括约肌功能性梗阻；外括约肌功能性梗阻潴留与失禁混合逼尿肌-括约肌失协调引起逼尿肌和括约肌正常（但有认知、运动等问题）Madersbacher分类评定询问病史1、排尿障碍特点及是否伴有排便障碍2、是否有外伤、手术、糖尿病、脊髓炎等病史或用药史如抗胆碱能药、三环类抗抑郁药、α受体阻滞药等3、有无膀胱充盈感、排尿感等膀胱感觉的减退或丧失4、饮水和排尿习惯体格检查注意血压、腹肌压力，下腹部有无包块、压痛，膀胱充盈情况其他神经系统体征，如感觉、反射、肌力、肌张力等会阴部检查肛门括约肌的张力和主动运动、会阴部感觉、球海绵体反射等实验室检查血常规、尿常规、细菌培养、细菌计数、药敏试验、血尿素氮、血肌酐等器械检查尿流动力学简易膀胱容量测定残余尿测定简易膀胱容量测定测残余尿初始膀胱反射安全容量最大膀胱容量括约肌情况逼尿肌情况膀胱冲洗用物设置支架、刻度管（100cm）、进水管和出水管道，三通管。准备500ml生理盐水，加温至35-37度操作方法患者取仰卧位，尽量自主排尿和手法排尿插入导尿管测定残余尿量接通所有测定装置，以500ml/20-30min（1h）的速度滴入生理盐水观察出水管道的液平面情况和导尿管周围溢尿情况，并进行相关记录终末处理记录内容初始血压的记录3个感觉的记录：充盈感、尿意感、不能控制的感觉感觉变化时的压力和容量的记录漏尿时的压力、容量、血压放尿时的记录注意事项灌注的速度不宜过快，容量500ml为宜，不能过度充盈严重感染时不做测压前的超声准备，有无结石，尿路不通，个别病人预防性使用抗生素，预防感染可能引起的并发症：发热、出血、感染签知情同意书安全容量是关键对神经源性膀胱来说，单纯了解膀胱的绝对容量大小并无多大临床意义，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱内压力小于40cmH2O时的容量只有在膀胱安全容量范围内储尿，上尿路的功能才能得到保护膀胱压超过60cmH2O不出现漏尿提示尿道括约肌功能正常残余尿测定排尿后膀胱内残留的尿液称为残余尿正常女性≦50ml，男性≦20ml残余尿100ml，需用导尿等方法辅助排出常用方法导管法和B超法处理的策略和流程早期处理恢复期处理脊髓损伤后第一关注膀胱的压力：充盈时的、排空时的膀胱的规律性第一天就介入没有感染+没有漏尿不等于安全排空比储尿更重要SCI休克期膀胱有压力，但压力不高首选留置导尿，不夹闭，保持管道闭合状态不引起易感染饮水量2000-2500ml/天2-4周后间导保留导尿抢救期和不能主动配合时使用流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法个体化：在患者积极参与下根据尿意和膀胱的充盈度决定放尿时间注意避免尿道穹隆部压力导尿管固定在腹壁避免牵拉拔除时务必抽空气囊保证足够的饮水集尿袋注意排空每周应更换导尿管选择柔软的导尿管留置导尿的缺点感染和并发症增加膀胱容量减少精神压力和经济负担增加恢复期处理评估逼尿肌和括约肌功能拔除导尿管膀胱再训练间歇性导尿根据膀胱功能障碍表现的处理策略尿失禁膀胱原因膀胱再训练定时排尿集尿装置外部集尿器导尿间歇导尿或留置导尿，并联合用药降低膀胱内压药物抗胆碱能药物，肾上腺素能激动药，肉毒素注射手术治疗膀胱扩容术尿失禁出口障碍膀胱再训练定时排尿、盆底肌训练、生物反馈集尿装置外部集尿器导尿留置导尿药物a受体激动药，丙咪嗪手术治疗尿道周围胶原注射、尿道悬吊、人工括约肌尿潴留膀胱原因膀胱再训练定时排尿、反射性排尿训练、Valsalva屏气法，Crede手法导尿间歇清洁导尿或银库置导尿药物胆碱能激动药（氨基甲酰甲基胆碱）手术治疗神经刺激疗法尿潴留出口障碍膀胱再训练肛门牵张排尿导尿间歇清洁导尿或银库置导尿药物a受体阻滞剂、口服骨骼肌松弛药等手术治疗储尿和排尿均障碍导尿解除逼尿肌痉挛后若允许导尿管插入，可用间歇导尿的方式处理手术治疗耻骨上造瘘留置导尿，回肠行膀胱替代成形术间歇性导尿定义：将导尿管留置于膀胱内，仅再需要时插入膀胱，排空后即拔除分类：无菌性间歇导尿、清洁间歇导尿目的：1、使膀胱规律性充盈与排空接近生理状态，防止膀胱过度充盈；2、规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统的感染；3、使膀胱间歇性扩张，利于保持膀胱容量和恢复膀胱的收缩功能适应症神经系统功能障碍：SCI、多发性硬化、脊柱肿瘤等导致的排尿问题非神经源性膀胱功能障碍：前列腺增生、产后尿潴留膀胱内梗阻致排尿不完全常用于下列检查获取尿液检测标本：精确测量尿量：用于经阴道或腹部的盆腔超声检查前充盈膀胱；尿流动力学检测禁忌症不能自行导尿且照顾者不能协助导尿的患者缺乏认知导致不能配合插管者或不能按计划导尿者尿道解剖异常，如尿道狭窄、梗阻和膀胱颈梗阻可疑的完全或部分尿道损伤和尿道肿瘤膀胱容量小于200毫升尿路感染严重的尿失禁每天摄入大量液体无法控制者经过治疗，仍有膀胱自主神经异常反射者下列情况需慎用：前列腺、膀胱颈或尿道手术后，装有尿道支架或人工假体间歇导尿优点感染和并发症减少膀胱容量增加或恢复正常残余尿减少精神压力和经济负担减轻间歇导尿的顾虑反复插：感染、痛苦、水肿、出血实施难：护士、家属、患者实践证明痛苦少，感染少自动排尿快，易接受早期出院，生活质量提高并发症尿路感染、膀胱过度膨胀、尿失禁、尿道损伤、出血、尿路梗阻、尿道狭窄、自主神经反射异常（多发生于脊髓损伤平面在T6以上者）、膀胱结石等间歇性导尿的操作用品：治疗盘、PE手套、导尿管、石蜡油清洁导尿：具备手功能，中性肥皂洗手三遍导尿管：橡胶、塑料、硅胶内径1.2-2.0mm男性F10-14号女性F14-16号间歇导尿材料的选择传统：1、无菌导尿包2、一次性吸痰管3、各种导尿管传统导尿材料的不足1、管道的头端设计缺点头端大---未考虑男性尿道的解剖特点，易损伤尿道引流孔少---未考虑排尿功能障碍患者的尿液特点易导致引流不畅或不完全2、硬度不可调节不能满足不同人群所需，易损伤尿道专用的间歇性导尿管与普通管的区别全管柔软、润滑插管过程稳定，导尿不会移动灌入蒸馏水或开水后30秒润滑，开始使用导尿孔具备润滑涂层，最小的摩擦性，减少尿道粘膜损伤操作流程准备用物---清洗会阴部---洗手---导尿管的润滑和使用---拔出导管的方法间歇性导尿的护理每4-6小时导尿一次，或根据摄入量定膀胱容量400-500毫升，配合饮水控制残余尿少于80-100毫升时，可停止导尿间歇导尿可教育患者采用清洁间歇导尿，导尿管生理盐水冲洗即可，并不增加感染发生率注意事项切忌等患者尿急时才排放尿液如在导尿过程中遇到障碍，应先暂停5-10秒并把导尿管拔出3cm，然后再缓慢插入在拔出导尿管时若遇到阻力，可能是尿道痉挛所致，应等待5-10分钟再拔管阴道填塞会影响导尿管的插入，女性在导尿前应将填塞物除去插管时动作应轻柔，尤其男性患者如遇下列情况应及时汇报处理：出现血尿；尿管插入或拔出失败；插入尿管时出现痛苦加重并难以忍受；其他专用的排尿记录表膀胱容量足够、膀胱内低压力及尿道有足够的阻力是间歇性导尿的前提禁忌症尿道严重损伤或感染，以及尿道内压疮患者神志不清或不配合按受大量输液全身感染或免疫力极度低下有显著出血倾向前列腺显著肥大或肿瘤留置导尿耻骨上膀胱造痰：暂时性和永久性膀胱再训练根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害方法1、行为技巧---习惯训练（提醒患者定时排尿）---延时排尿（形成3-4小时的排尿间期，无尿失禁发生）2、排尿意识训练（意念排尿）留置导尿3、反射性排尿训练：在导尿前30分钟，逼尿肌、括约肌功能协调，膀胱收缩容易触发，收缩压力在安全范围内诱发：在耻骨上区用手指轻快扣击，频率100次/分；摩擦大腿内侧；提拉阴手代偿性排尿训练Crede按压法：双手拇指置于髂嵴处，其余手指放在膀胱顶部（脐下方3cm），逐渐施力向内下方压，也可用拳头由脐部深按压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔，避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流到肾脏。Valsalva屏气法：患者取坐位，放松腹部身体前倾，屏住呼吸10-12秒，用力将腹压传到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部膨出，增加腹部压力。注意事项开始训练时必须加强膀胱残余尿量的监测，避免发生尿潴留避免由于膀胱过度充盈或者手法加压过分，导致尿液返流到肾脏膀胱反射出现需要一定的时间积累，因此训练时注意循序渐进合并痉挛时需要注意排尿和解除肌肉痉挛的关系盆底肌训练常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续5-10秒，放松5-10秒，重复10-30次，每日3次。吸气时收缩，呼气时放松。体位平卧、坐位、站位难度逐渐增加。饮水计划定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱主训练的基础措施膀胱安全生理容量400-500毫升，每次饮水量以450-500毫升为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400毫升左右，每日总尿量1000毫升左右。饮水后1-2