日本财产保险(中国)有限公司团体意外伤害保险条款(2014版)

1日本财产保险（中国）有限公司团体意外伤害保险条款（2014版）总则第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。第二条团体可作为投保人，为其成员向本公司投保本保险，参保成员的配偶与子女也可作为连带被保险人参加本保险。另有约定的按约定内容执行。保险责任第三条在本合同保险期间内被保险人遭受意外伤害的，保险人承担如下保险责任：（一）意外身故保险金：（1）被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害身故的，或虽然超过180日，但有证据表明身故与该意外伤害有直接因果关系的，保险人按保险金额给付意外身故保险金，本合同终止。若被保险人身故前本合同已有意外伤残保险金给付，则给付意外身故保险金时应扣除已给付的意外伤残保险金。（2）身故的推定：被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。（二）意外残疾保险金：被保险人自该意外伤害发生之日起180日内因该意外伤害造成《人身保险伤残评定标准及代码》所列伤残类别，如自意外伤害发生之日起180日内治疗仍未结束的，则按该意外伤害发生之日起第180日的身体情况进行伤残评定，保险人按本合同约定的保险金额乘以该处伤残的伤残等级所对应的保险金给付比例给付意外伤残保险金。当同一保险事故造成两处或两处以上伤残时，首先对各处伤残程度分别进行评定，如果几处伤残等级不同，以最重的伤残等级作为最终的评定结论；如果两处或两处以上伤残等级相同，伤残等级在原评定基础上晋升一级，最高晋升至第一级。对于同一部位和性质的伤残，不适用以上晋级规则。人身保险伤残程度等级相对应的保险金给付比例分为十档，伤残程度第一级对应的保险金给付比例为100%，伤残程度第十级对应的保险金给付比例为10%，每级相差10%。意外伤残保险金以保险金额为限，累计给付的意外伤残保险金的总额达到保险金额时，本合同终止。责任免除第四条因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，保险人不负给付保险金责任：（一）投保人对被保险人故意杀害、伤害；（二）被保险人故意自伤、故意犯罪、抗拒依法采取的刑事强制措施或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；（三）被保险人殴斗、醉酒，主动吸食或注射毒品；（四）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；（五）被保险人因妊娠（含宫外孕）、流产、分娩（含剖宫产）导致的伤害；（六）被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故；2（七）被保险人因医疗事故、药物过敏或精神和行为障碍（依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》确定）导致的伤害；（八）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；（九）被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车、登山、滑雪、雪橇、搭乘滑翔机、搭乘超轻量动力机、搭乘旋翼机等以及其他类似的危险性运动；（十）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；（十一）战争、入侵、外敌行动、敌对行为（无论宣战与否）、内战、叛乱、民众骚乱、革命、起义、军事行动或篡权行为；（十二）核爆炸、核辐射或核污染；（十三）恐怖主义、原子和生化武器；（十四）伴随前3项（第十一、十二、十三项）的事由发生的事故或因上述事由导致秩序混乱而发生的事故。（十五）被保险人猝死、中暑；（十六）细菌或病毒感染（因意外伤害导致的伤口发生感染者除外）。发生上述第（一）项情形导致被保险人身故的，本合同终止，保险人向受益人退还本合同的未满期净保险费。若投保人与受益人为同一人且没有其他受益人的情况下，则向被保险人的继承人退还本合同的未满期净保险费。发生上述其他情形导致被保险人身故的，本合同终止，保险人向投保人退还本合同的未满期净保险费。保险金额和保险费第五条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。保险期间第六条除另有约定外，保险期间为一年，以保险单载明的起讫时间为准。保险人义务第七条本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。第八条保险人收到被保险人的赔偿保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，保险人收到被保险人的赔偿请求后，在索赔资料和证明齐全以及清楚的前提下，三十日内作出核定。保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对赔偿保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内通知被保险人并说明理由，根据被保险人的要求，发出拒绝赔偿保险金通知书。第九条保险人自收到赔偿保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿保险金的数额不能确定的，如果被保险人要求先行赔付的，保险人应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定赔偿的数额后，应当支付相应的差额。投保人、被保险人义务3第十条除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。投保人未按约定的金额和期限缴付保险费的，在保险事故发生前，保险人有权解除合同并有权要求投保人支付从保险责任开始至合同解除前的保险费；保险事故已经发生，保险人未解除保险合同的，保险人按照已支付保险费与应当支付保险费的比例承担保险合同项下的赔偿责任。第十一条订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。第十二条被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期保险费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期保险费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期保险费。被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。第十三条投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。第十四条在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期保险费。被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期保险费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期保险费。减少后的被保险人人数不足其团体成员的75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。第十五条投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。第十六条投保人应保存每一被保险人的个人资料，详细记录其姓名、性别、年龄、出生日期、交费金额以及其他与本合同有关的一切资料。必要时投保人应按保险人的要求提供上述资料。受益人指定与变更第十七条本保险合同的受益人包括：（一）身故保险金受益人订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应4确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧失受益权。投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。（二）意外残疾保险金受益人除另有约定外，本保险合同的“意外残疾保险金”的受益人为被保险人本人，保险人不受理指定或变更。保险金申请与给付第十八条保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。（一）意外身故保险金的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：（1）投保人的索赔通知及保险单或其他保险凭证；（2）受益人户籍证明及身份证明；（3）公安部门、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明书；（4）如被保险人是被宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；（5）被保险人户籍注销证明；（6）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料；（7）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。（二）意外残疾保险金的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：（1）投保人的索赔通知及保险单或其他保险凭证；（2）受益人户籍证明及身份证明；（3）二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的被保险人的残疾程度鉴定书；（4）受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；（5）若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。第十九条保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。5争议处理和法律适用第二十条被保险人/投保人与保险人之间的一切有关本保险的争议应通过友好协