早产低出生体重儿出院后喂养建议

早产、低出生体重儿出院后喂养建议早产、低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓、感染性疾病和发育落后的高风险人群，是5岁以下儿童死亡的主要原因。出院后科学的营养管理不仅关系到早产儿的体格生长，而且影响神经系统发育，与成年期慢性疾病相关。基本概念1早产儿校正年龄早产儿体格生长的评价应根据校正年龄，即以胎龄40周(预产期)为起点计算校正后的生理年龄，计算方法为：校正月龄＝实际月龄－早产周数，早产周数＝足月胎龄(40W)－出生胎龄。举例如下：某胎龄32周早产儿，如果实际年龄为生后3月龄；早产周数＝足月胎龄－出生胎龄，即：40周－32周＝8周(2个月)；校正月龄＝实际月龄－早产周数，即：3个月(12周)－2个月(8周)＝1个月(4周)。该早产儿校正月龄为1个月，评价该3月龄的早产儿时应与1月龄正常婴儿的生长标准来进行比较。一般情况下，评价早产儿生长时应校正年龄至2岁，小于28周早产儿可校正至3岁。2早产儿追赶生长一般认为充分发挥早产儿个体的生长潜力，各项体格发育指标都匀称增长，包括体重、身长和头围，适于胎龄早产儿达到校正月(年)龄的第25百分位(P25)～P50、小于胎龄早产儿P10应视为追赶生长比较满意。早产儿追赶生长的最佳时期是生后第1年，尤其是前6个月。第1年是早产儿脑发育的关键期，追赶生长直接关系到早产儿神经系统发育。如出院后喂养得当、有充足均衡的营养摄入、无严重疾病因素影响，大多数适于胎龄的早产儿能在1～2年内追赶上同年龄的婴幼儿。3早产儿出院时营养风险程度的分类（略）早产、低出生体重儿出院后喂养方案(图1)图1早产儿出院后喂养指导流程图1乳类选择（1）人乳：出院后母乳仍为早产儿的首选喂养方式，并至少应持续母乳喂养至6月龄以上。（2）强化人乳：对于胎龄34周、出生体重2000g的早产儿，采用人乳强化剂(HMF)加入早产母乳或捐赠人乳可增加人乳中蛋白质、能量、矿物质和维生素含量，确保其营养需求。强化后人乳中主要营养素含量见表2。（3）早产儿配方：适用于胎龄34周、出生体重2000g的早产儿在住院期间应用。与普通婴儿配方相比，此种早产儿配方(PF)增加了能量密度及蛋白质等多种营养素，以满足早产儿在出生后早期生长代谢的需求。（4）早产儿过渡配方：对于胎龄34周的早产儿或出院后早产儿，如长期采用PF可导致过多的能量、蛋白质及其他营养素的摄入，增加代谢负荷。故目前有介于PF与普通婴儿配方之间的过渡配方，即早产儿过渡配方(PTF)，或早产儿出院后配方(PDF)，以满足早产儿继续追赶生长的营养需要。（5）婴儿配方：以牛乳等为基础的配方可满足一般婴儿生长发育需要，用于无法进行人乳喂养的婴儿。（6）其他特殊医学用途配方：如去乳糖配方、水解蛋白配方、氨基酸配方等，特殊情况时应在医生指导下应用。2个体化喂养方案（1）根据出院时营养风险程度评估选择喂养方案(表3)：（2）强化营养的时间和乳类转换：强化营养是指出院后采用强化人乳、早产儿配方或早产儿过渡配方喂养的方法。一般来说，中危、生长速率满意的早产儿需强化喂养至校正月龄3个月左右；而高危、并发症较多和有宫内外生长迟缓的早产儿则需强化的时间较长，可至校正月龄6个月左右，个别早产儿可至1岁。但需要注意的是，即使营养风险程度相同的早产儿其强化营养的时间也存在个体差异，要根据体格生长各项指标在校正同月龄的百分位数决定是否继续或停止强化营养，最好达到P25～P50，小于胎龄儿P10，再参考个体增长速率的情况，注意避免体重/身长P90。达到追赶目标，则可逐渐终止强化喂养。准备停止强化喂养时应逐渐降低配方的能量密度至280kJ/100ml，即转换为纯母乳或普通婴儿配方。转换期间需监测早产儿的生长情况和血生化指标，如生长速率和各项指标的百分位数出现下降及血生化异常等，可酌情恢复部分强化，直至生长速度恢复正常。3半固体食物和固体食物引入一般为校正月龄4～6个月，胎龄小的早产儿发育成熟较差，引入时间相对延迟。引入半固体食物过早会影响摄入奶量，或导致消化不良；引入过晚会影响多种营养素的吸收或造成进食技能发育不良。引入方法可参照2009年《中华儿科杂志》编辑委员会和中华医学会儿科学分会儿童保健学组撰写的婴幼儿喂养建议。注意观察对各种食物的耐受程度，循序渐进地添加。进食技能的培养是逐步的过程，要根据早产儿的发育成熟度，适时锻炼咀嚼功能和口腔运动能力。4其他营养素补充（1）维生素：早产、低出生体重儿生后即应补充维生素D800～1000U/d，3月龄后改为400U/d，直至2岁。该补充量包括食物、日光照射、维生素D制剂中的维生素D含量。2010年欧洲儿科胃肠病肝病和营养学协会(ESPGHAN)推荐早产儿维生素A摄入量1332～3330U/(kg·d)，出院后可按下限补充。（2）矿物质：早产儿生后2～4周需开始补充元素铁2mg/(kg·d)，直至校正年龄1岁。钙推荐摄入量70～120mg/(kg·d)，磷35～75mg/(kg·d)。所有矿物质推荐量包括配方奶、人乳强化剂、食物和铁钙磷制剂中的含量。（3）长链多不饱和脂肪酸(LC－PUFA)：对早产儿神经发育有重要作用，尤其二十二碳六烯酸(DHA)和花生四烯酸(ARA)，两者应在早产儿喂养时进行补充。母乳喂养是获得LC－PUFA的最佳途径，早产母乳中DHA高于足月母乳，但受母亲膳食影响较大，建议进行哺乳期营养指导。目前对早产儿的推荐量：DHA55～60mg/(kg·d)，ARA35～45mg/(kg·d)，直至胎龄40周。小于胎龄儿(SGA)的喂养特点SGA生后的营养支持与预后密切相关，如延续宫内的营养不良状态，则追赶生长不足，可致体格生长和神经系统发育落后；如果营养过剩，追赶生长过快，则增加成年期慢性疾病发生的风险。1根据胎龄制定喂养策略SGA的喂养策略应主要根据胎龄而不是出生体重，既要促进适度生长，尤其线性生长，以保证良好的神经系统结局，同时又要避免过度喂养，以降低远期代谢综合征的风险。早产SGA的喂养要考虑到不同胎龄的成熟度来选择其喂养方式，胎龄34周SGA早产儿属于高危或中危早产儿，出院后也需采用强化人乳或早产儿过渡配方喂养至体格生长适度均衡，尽可能使各项指标达P10，尤其头围和身长的增长，以利于远期健康。另外，对出生体重相似的足月SGA和早产儿来说，其成熟度、生长轨迹和营养需求有很大差异。为避免短期过快的体重增长增加后期代谢综合征的风险，不推荐在足月SGA出院后常规使用早产儿配方或早产儿过渡配方促进生长。2首选母乳喂养无论住院期间和出院以后，母乳喂养对SGA非常重要，除了早期改善喂养进程、减少喂养不耐受、坏死性小肠结肠炎和医院感染之外，也对降低日后糖尿病、肥胖、高血压、高血脂、哮喘和某些肿瘤的发病风险具有重要意义。尽可能母乳喂养至1岁以上。同时注意补充铁剂和其他重要微量营养素。3促进合理的追赶生长多数SGA通过合理适宜的喂养可出现不同程度的追赶生长，在2～3年内达到正常水平。虽出院后按个体化强化营养方案，部分严重宫内生长受限(P3)的SGA早产儿仍生长缓慢时应仔细分析原因，除外某些遗传因素或内分泌代谢疾病等，及时转诊治疗。一般发生在妊娠早期的严重宫内生长受限多与遗传和胚胎发育本身的因素有关，强化营养并不能完全改变生长低下状况。当SGA线性生长速率正常，即使未达到同月龄的追赶目标，也不易延长强化喂养时间。出院后定期评估（略）转诊对于有支气管肺发育不良、胃食管反流、短肠综合征、青紫型先天性心脏病、严重神经系统损伤等疾病状态的早产、低出生体重儿，常会有很多喂养困难和特殊问题。针对这些医学问题所导致的生长迟缓或营养不良应进行多学科会诊或转诊至专科进行诊治。家长教育1出院前教育早产儿刚出院时，由于环境、生活节律和喂养方式的改变，可出现不适应的表现，如喂养不顺利、哺乳困难、进食奶量明显减少、呛奶、呕吐、大便不通畅等，甚至会导致短期内体重减轻，使再次入院几率增加。尤其是小胎龄、出院时尚未足月的早产儿、有支气管肺发育不良、胃食管反流等并发症者，出院后仍存在较高的发病风险。因此，在出院前应对早产儿家长进行相关知识的宣教，学会喂养和护理方法。要指导家长学会观察早产儿的生命体征和异常情况，预防和紧急处理喂养过程中的不良事件。2喂养指导对住院时间较长的早产儿在出院前应尝试母婴间的接触和进行哺乳指导，鼓励袋鼠式护理，通过母婴的皮肤接触，促进母亲泌乳，使早产儿尽快学会正确的含接、吸吮及其与吞咽和呼吸的协调。在随访中，除了对早产儿的定期评估之外，应注意指导母亲的膳食和营养，了解泌乳情况，鼓励家庭成员的支持，尽可能坚持母乳喂养至1岁以上。教育家长应遵从医生的指导，学习强化喂养的方法。3提高随访的依从性早产儿在出院后相当长的一段时间内面临着生长落后、神经发育迟缓和发病率增加的风险，尤其出生后第1年是追赶生长的关键期，定期监测和评估，针对性的喂养指导和干预，能有效帮助大多数早产儿达到理想的生长状态，改善其预后。应使家长了解随访的重要意义，增加依从性。根据各医疗机构的特点，以多种形式开展早产儿家长的教育，共同促进早产儿健康成长。总之，早产、低出生体重儿出院后营养管理的目标是：促进适宜的追赶生长；预防各种营养素的缺乏或过剩；保证神经系统的良好结局；有利于远期健康。