早期复极变异与临床

早期复极变异（earlyrepolarizationvariant，ERPV）系指外观健康和无症状人群出现ST段抬高的心电现象。其既包括正常心电图变异，又与某些心脏疾患相关，故ERPV的临床意义、发生机制、与众多的ST段抬高心电图的鉴别诊断在近年来受到关注。关键词：鲁端心电图ST段抬高ERPV编者按：ERPV的出现对心内科医生、急诊科医生和心电图医生等提出了挑战，特别是如何确定ST段抬高患者的病因、是否要进行及时的溶栓或介入治疗、正确地判断预后等实非易事。鲁端教授对ERPV的发生机制、鉴别诊断和临床意义进行了详细的阐述，在此对我们鲁端表示感谢。早期复极变异（earlyrepolarizationvariant，ERPV）系指外观健康和无症状人群出现ST段抬高的心电现象。其既包括正常心电图变异，又与某些心脏疾患相关，故ERPV的临床意义、发生机制、与众多的ST段抬高心电图的鉴别诊断在近年来受到关注。一、ERPV的发生率和流行病学ERPV在健康体检中有较高的发生率,其中以男性年轻人中较为常见,且呈区域性分布。据Hiss等[2]报道，6014名美国空军中的健康军人，年龄16～58岁，其中91％心电图出现ERPV，表现为≥1个胸导联ST段抬高0.1～0.3mV。Surawicz等[5]报道，心电图正常者的ERPV现象(表现为V1~V4中≥1个导联ST段抬高≥0.1mV)有明显的性别差异（P0.001）,其中男性(529名)在17～24岁组ERPV现象发生率可高达93％,但随着年龄的增长发生率逐渐下降,≥76岁时约30％,至年龄最老组(达96岁)仅14％。而女性组(544名)ERPV现象发生率约20％,且从青春期至老年较为恒定。Klatsky等[6]报道，在健康体检中ERPV总体发生率为0.9％(670/73088),其中男性为1.8％（583/32047）较女性0.2％（87/41041）多见，男性ERPV者年龄较心电图完全正常者年轻（37±13岁：46±16岁，P＜0.001）。ERPV似乎呈区域性分布，以黑人最常见（可高达78％），其次在亚洲、拉丁美洲、印度东部和美国西部的印第安人、东欧等地区也有较高的发生率[3]。二、ERPV的心电图特点和类型1.ERPV的心电图特点①不同形态和区域分布的ST段抬高，胸导联较肢导联常见；②明显的J波；③无左心室肥大时QRS波群振幅增高和时限缩短；④主波向上的QRS波群不对称，起始部缓慢粗钝、上升支坡度降低和类本位曲折时间缩短；⑤短期内较少动态改变等。以上特点第1条为必备条件。图1不同类型ERPV的胸导联心电图A～D显示S-T段抬高和J波在V3～V5导联最显著,QRS波群和类本位曲折时间缩短。E～H显示S-T段抬高和J波在V1、V2导联最显著。其中A显示最常见的ERPV图型,V3～V5导联呈马鞍型J波、S-T段抬高和T波直立;B显示QRS波群起始部缓慢粗钝;C显示穹窿(圆顶)状S-T段抬高和T波倒置;D显示J波不明显;E显示V1、V2导联R波递增最显著,F、G显示V1、V2导联J波呈尖峰状,与QRS波群形成不完全性右束支阻滞图形;H显示S-T段呈下斜形抬高,呈Brugada综合征样改变。（引自参考文献[1]）2.ERPV的类型⑴按心电图表现分型：①心尖部ST段抬高型(V3～V5导联)；②前间隔ST段抬高型(V1～V2导联)；③下壁ST段抬高型(Ⅱ、Ⅲ、aVF导联)；④复合型。⑵按预后分型：①良性ERPV；②病理性ERPV。三、ERPV的发生机制ERPV的发生机制至今尚未完全阐明，据文献报道与以下因素有关：1.心室除极不同步从动物（狗）实验中发现,心室游离壁的除极顺序是从心内膜向心外膜，而乳头肌区域心肌除极顺序是从心肌中层同时向心内膜和心外膜扩展。后者与普肯野纤维穿透心内膜后大量地分布于心肌中层有关[1]。这种除极不同步导致了复极不同步与部分心肌“提早”复极。2.部分心肌“提早”复极在1例伴有ERPV患者的心脏表面36个部位进行同步电位标测发现①左室前壁和后壁的广阔区域除极化较早（50～60ms），而左室侧壁和后壁基底部以及右室除极化较迟（＞60ms）；②优势J波的分布区域不一致，在左室前壁激动时间为51～54ms等区域较明显，且每个J波均发生于心外膜除极完成以后;③从跨膜激动记录可见前壁除极从心内膜向心外膜单向进行，而后壁除极从心肌中层同时向心内膜和心外膜双向进行，由此后壁除极结束（42ms）早于前壁（59ms）。Boineau[1]认为,部分ERPV者QRS波群起始部缓慢粗钝与左室前壁、间隔的除极向量受到后壁除极向量的相反作用有关。以上表现也说明了ERPV与除极不同步导致了复极不同步以及部分心肌“提早”复极相关。3.离子流的区域性差异Gussak等[7]报道,心外膜下心肌细胞的动作电位平台期Ito、Ikr、Iks、ICa、Ik－ACH、Ik－ATP增强和内向INa减弱导致电位降低，而内膜下心肌细胞无类似变化，引起了动作电位2相和3相跨膜电压梯度增大，可使ERPV时出现较明显的ST段抬高。