早复极综合征

早复极综合征（earlyrepolarizationsyndrome,ERS）是一种常见的心电图表现，在正常人群心电图中占1-2％[1]，在运动员中更高一些（10％），若选择训练有素的运动员则可达100％[2]。在ERS人群中，男性为多见，年长者较少见，与可卡因滥用、室间隔缺损和/或肥厚及肥厚梗阻型心肌病及左室假腱索有关[1]。家族易患性已有报道，可能与决定该综合征的遗传因素有关[3]。ERS的心电图学标准是：1.QRS波降支部分出现J波，常表现为一个切迹；ST段凹面向上的抬高；2.对称一致的高振幅T波；3.QRS振幅增高和aVR导联ST段压低也常可见到。这些变化主要在心前区（V3~V6）导联，也可出现在下壁（II,III,aVF）、侧壁（I,aVL,V5,V6）、前壁（V1,V2）导联。相伴随的不均一复极（不规则QT间期和双峰T波，T波第1峰代表明显的QT间期缩短）可能存在[4]。快速起搏或运动可使心电图正常化，但无论心率如何，ST段抬高的程度在同一患者存在较大变异[1,5]。ST段对应于跨膜动作电位2相（平台期），其形态决定于跨壁细胞外电压梯度[6,7]。正常情况下，ST段和TP段位于同一水平（基线），提示心室复极2相无显著电压梯度，但在正常个体，也可有较小程度的跨壁复极异质性，可解释右前胸导联V1-V3记录到的ST段轻微抬高[4]。一系列动力学、电压依赖性和药理敏感性不同的外向电流已在不同种属的心肌细胞或某些种属心脏不同区域的细胞中被发现。4-氨基吡啶敏感的瞬时外向电流（Ito）是一种快速活化和失活的钾电流，负责动作电位的1相复极。显著的Ito使心外膜细胞动作电位出现切迹或呈尖峰与穹窿状。这些特点在Ito相对较小的心内膜不显著。除心室内外膜差异以外，动作电位切迹幅度差异及对应的Ito差异存在于左右心室外膜之间[3]。跨壁和心室间Ito密度的差异造成心内膜和心外膜不同电生理特性、心电图的J波以及Brugada综合征患者和ERS者J点和ST段抬高[3,4,8]。在ERS，ST段抬高可归因于部分抑制Ito介导的左室外膜动作电位穹窿[9]。心率和自主神经张力，可影响Ito、ICa，也可能影响INa，可改变ERS的ST段抬高。然而，导致该临床综合征ST段抬高的确切离子机制仍不清楚。关于ST段抬高机制的传统概念是所谓的损伤电流理论，认为电流从未完全除极的损伤心肌（诸如缺血区心肌）流向非损伤区心肌。然而动物实验中，缺血区和非缺血区心肌细胞静息膜电位不同造成的这种损伤电流导致的是TP段的压低而不是ST段抬高[8]。TP段的压低不能用临床常规心电图机放大器在体表记录到。这种情况下，TP段压低被转换为体表心电图表现上的ST段抬高。理论上讲，单独由损伤电流引起的ST段抬高不可能与ST段形态改变有关，因为损伤电流只是直流电。显然，这与临床条件下ST段抬高并存多种形态改变的现象不一致。此外，在结构正常心脏的ST段抬高不能被损伤电流理论解释，因为诸如在ERS、特发性室颤及Brugada综合征，并无“损伤区”可被发现。这些发现提示应以损伤电流以外的其他的机制解释ST段抬高[10]。ST段与跨膜动作电位平台期相对应，不同心肌层面的平台期电位差可产生心室复极过程中的跨室壁电压梯度，表现为真正的ST段抬高。心肌缺血的研究显示缺血区域动作电位振幅降低与ST段抬高对应[8]。心外膜与心内膜动作电位复极1相和2相形态显著不同，心室外膜动作电位普遍表现为相对显著的尖峰和穹窿（动作电位1相和2相的切迹），而心室内膜动作电位尖峰和穹窿很小，主要是由于心外膜Ito表达强于心内膜造成[4,8,11]。Ito介导的心外膜和心内膜动作电位尖峰和穹窿的不同引起复极早期跨膜电位梯度，从而导致心电图上产生J（Osborn）波[4]。此外，动作电位复极1相与2相间的深切迹倾向于完全或部分抑制外膜动作电位的穹窿，导致整个复极2期的跨壁电压梯度形成，可表现为ST段抬高。任何增加外向电流（Ito,IKs,IKr,IK-ACh,IK-ATP）或降低动作电位1相末期活化的内向电流（INa,ICa）的条件，都能使切迹负向电位更深，以致L型钙电流无法活化或仅部分缓慢活化。动作电位1相末期活化的电流的进一步外向转移导致全或无的1相末期复极，并且心外膜动作电位穹窿完全丧失，致使动作电位时程显著缩短。心肌层面动作电位2、3相的差异在心室复极时可产生显著的跨壁电压梯度，以ST段抬高作为结果[8]。这是Brugada综合征ST段抬高的机制（2-3相跨壁电压梯度）。在Brugada综合征，Ito占优势的右室心外膜动作电位穹窿的完全丧失导致非常显著的跨壁电压梯度和心外膜复极与不应期的离散，可诱发2相折返性室颤。与之不同，ERS者ST段抬高可能与外向复极电流增加、内向电流下降，或两者兼具有关。这些电流主要集中在左室外膜心尖区域[3]。ERS者动作电位穹窿部分丧失（抑制动作电位平台）但不伴2相折返是由于左室外膜的Ito密度与Brugada综合征比较相对较低[3,4,8]，心外膜动作电位被降低的结果仅是表现较小的跨壁电压梯度，而动作电位时程并未明显缩短，跨壁复极离散度轻微增加[1]。因此，心外膜动作电位穹窿的部分丧失一般被认为不具致心律失常性[8]。然而，一项近期的多中心研究显示，下侧壁导联早复极综合征与心律失常性心脏猝死相关，可解释31％的所谓特发性室颤（VF）[12]。在这些患者随访5年，接受植入型除颤器治疗者VF复发占41％。该综合征的致心律失常性被认为与跨室壁动作电位（心外膜呈尖峰和穹窿型）1相末异质性有关。对电流平衡的任何扰动都可以扩大外膜切迹和电压梯度的不一致性，导致丧失外膜动作电位的平台期，促成局部折返和多形性室性心律失常，提供VF的基质与触发条件。临床上，相关基因异常和外源性促进因素尚不明确。然而，休息和睡眠中死亡的发生提示了迷走神经张力增高的角色。钠钙通道阻滞剂、活化IK-ATP、高钙血症、低温和心动过缓增加电梯度并且是致心律失常性的[13]。持续的静脉输注异丙肾上腺素可成功治疗与早复极异常有关的电风暴，并使心电图持续恢复正常。异丙肾上腺素有效可能是由于增加ICaL电流以降低电梯度，并可能与其加快心率和减少Ito失活有关[13]。奎尼丁对预防早复极异常相关的VF复发可能有效，使患者的无ICD治疗的随访期延长。这样的结果在其他一些病例报告中也已证实[13,14]。奎尼丁可抑制几种电流，包括形成心内外膜电梯度及相关心律失常的关键电流Ito。此外，最近有学者报道了一例复发性VF青年患者，VF复发与心电图出现早复极图形相关。异丙肾上腺素输注可抑制电风暴，随访65个月，奎尼丁完全消除了VF复发，使心电图恢复正常。基因组DNA测序发现KCNJ8基因（KATP通道亚单位）外显子3错义突变，导致复极异常和心室易损性[15]，为ERS的基因研究提供了线索。有关ERS的心电学机制和对可能发生的心律失常的预测，特别是相关基因学的探讨有待进一步研究。参考文献[1]DiGrandeA,TabitaV,LizzioMM,etal.EarlyrepolarizationsyndromeandBrugadasyndrome:isthereanylinkage?EurJInternMed,2008,19(4):236-40.[2]BiancoM,BriaS,GianfeliciA,etal.DoesearlyrepolarizationintheathletehaveanalogieswiththeBrugadasyndrome?EurHeartJ,2001,22(6):504-10.[3]GussakI,AntzelevitchC.Earlyrepolarizationsyndrome:clinicalcharacteristicsandpossiblecellularandionicmechanisms.JElectrocardiol,2000,33(4):299-309.[4]LetsasKP,EfremidisM,PappasLK,etal.Earlyrepolarizationsyndrome:isitalwaysbenign?IntJCardiol,2007,114(3):390-2.[5]GreenfieldJCJr,RembertJC.VariationinST-segmentelevationinearlyrepolarization.JElectrocardiol,2007,40(1):10-1.[6]NerbonneJM,KassRS.Molecularphysiologyofcardiacrepolarization.PhysiolRev,2005,85(4):1205-53.[7]AntzelevitchC.CellularbasisfortherepolarizationwavesoftheECG.AnnNYAcadSci,2006,1080:268-81.[8]ShuJ,ZhuT,YangL,etal.ST-segmentelevationintheearlyrepolarizationsyndrome,idiopathicventricularfibrillation,andtheBrugadasyndrome:cellularandclinicallinkage.JElectrocardiol,2005,38(Suppl4):26-32.[9]HlaingT,DiMinoT,KoweyPR,etal.ECGrepolarizationwaves:theirgenesisandclinicalimplications.AnnNoninvasiveElectrocardiol,2005,10(2):211-23.[10]YanGX,LankipalliRS,BurkeJF,etal.Ventricularrepolarizationcomponentsontheelectrocardiogram:cellularbasisandclinicalsignificance.JAmCollCardiol,2003,42(3):401-9.[11]DiGrandeA,TomaselliV,MassarelliL,etal.Brugada-likeelectrocardiographicpattern:achallengefortheclinician.EurJInternMed,2006,17(1):3-7.[12]HaïssaguerreM,DervalN,SacherF,etal.Suddencardiacarrestassociatedwithearlyrepolarization.NEnglJMed,2008,358(19):2016-23.[13]HaïssaguerreM,SacherF,NogamiA,etal.Characteristicsofrecurrentventricularfibrillationassociatedwithinferolateralearlyrepolarizationroleofdrugtherapy.JAmCollCardiol,2009,53(7):612-9.[14]NamGB,KimYH,AntzelevitchC.AugmentationofJwavesandelectricalstormsinpatientswithearlyrepolarization.NEnglJMed,2008,358(19):2078-9.[15]HaïssaguerreM,ChatelS,SacherF,etal.VentricularfibrillationwithprominentearlyrepolarizationassociatedwithararevariantofKCNJ8/KATPchannel.JCardiovascElectrophysiol,2009,20(1):93-8.