普外科教学查房

普外科教学查房病情简介•708床患者，女，57岁•反复中上腹隐痛不适3月余入院•入院前门诊病史简介：反复中上腹隐痛不适3月余，查体：腹平软，无明显压痛，未及明显肿块，直肠指诊检查（-）•入院前曾行门诊胃镜检查查房注意事项•与患者沟通方面：人文关怀，消除紧张顾虑，注意保护隐私，使患者积极配合治疗——良好的心理准备•临床医生自我方面：医者仁心，良好的业务素质及个人形象，坦诚而乐观，鼓励且有爱心！•缜密的临床思维：仔细搜集疾病信息，详细而完善的体格检查。问题提出一为了进一步明确诊断，需要哪些信息或辅助检查结果？病史采集时的问诊要点，重要鉴别诊断症状？体格检查时的查体要点，重要阳性体征？必要的辅助检查项目有哪些，注意事项？明确诊断后的进一步治疗包括哪些方面？手术？非手术？治疗后的注意事项？随访？其他相关治疗？病史归纳•患者女，56岁，因“反复中上腹隐痛不适3月余”入院。•3个多月前无明显诱因出现中上腹隐痛不适，反复发作，可自行缓解。无明显餐后嗳气，无纳差，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，无进食梗阻感，无腹胀、腹泻，无乏力等症状。病程中患者睡眠尚可，食欲良好，体重无明显减轻。•患者既往一般健康状况良好，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。无吸烟、饮酒不良嗜好。无家族性遗传性疾病病史。•体格检查：神清，发育正常，营养良好。浅表淋巴结未及明显肿大，皮肤黏膜无明显黄染。全腹平软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未及，Murphy征（-）。肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），听诊肠鸣音正常。直肠指诊未及明显异常。病史归纳辅助检查•实验室检查•血常规：白细胞：5.29×109/L,红细胞：6.05×1012/L,血红蛋白：124g/L,血小板：296×109/L。•大便常规：正常；隐血试验：阴性。•尿常规：正常。•肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶：12U/L,白蛋白：44.8g/L,总胆红素8.6umol/L,尿素氮：4.2mmol/L,肌酐：64umol/L。•肿瘤指标：糖类抗原19-9:7.5U/mL,甲胎蛋白(AFP):1.7ng/mL,癌胚抗原(CEA):1.4ng/mL,糖类抗原72-4:10.21U/mL。病史归纳•影像学及其他医技科室检查•胸片：两肺未见明显实质性病变•心电图：窦性心律，偶见室性早搏•腹部B超：肝脏多发囊肿，绝经期子宫•心脏彩超：正常•肺功能：正常•胃镜：慢性浅表性胃炎。胃体隆起，性质待查•腹部CT检查：盆腔少量积液•18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能•上消化道钡餐造影问题提出二•为进一步明确诊断，还需哪些相关病史信息或检查？•根据目前的患者病史资料，你的初步诊断是什么？诊断依据？•需要与哪些疾病进行鉴别诊断？•治疗的手段如何进行选择？•如果施行手术，术前的准备如何进行？如何评估患者的手术可行性？•术后的其他相关治疗有哪些？胃镜病理胸片下腹部平扫CT18-FDG初步诊断胃体占位：恶性（cT3N1M0）诊断依据•主诉与症状反复中上腹隐痛不适3月余，无其他明显伴随症状•体征无明显阳性体征•辅助检查肿瘤指标：糖类抗原72-4:10.21U/mL↑胃镜：胃体隆起，性质待定，胃镜病理提示低分化腺癌18-FDG：提示胃体高代谢病灶，考虑MT可能。上腹部增强CT：上消化道钡餐造影：鉴别诊断•慢性胃炎、胃溃疡•胃间质瘤•胃淋巴瘤•胃良性肿瘤（胃息肉、平滑肌瘤、纤维瘤、脂肪瘤等）胃间质瘤梭形细胞胃淋巴瘤（MALT）其他胃肿瘤胃脂肪瘤延伸内容（一）——胃癌病因病因未明，可能与下列因素有关：1、胃的良性慢性疾病：①胃溃疡；②胃息肉（特别是直径＞2cm）；③萎缩性胃炎；④胃切除术后残胃：术后20-25年2、胃黏膜上皮异型性增生重度异型性增生者75%-80%可能癌变3、胃幽门螺杆菌4、环境和饮食因素：亚硝酸盐延伸内容（二）——胃癌的病理相关•大体类型•早期胃癌：凡病变仅侵及黏膜或黏膜下层者，不论病灶大小、有无淋巴结转移均为早期胃癌。分三型。特殊：病变最大直径小于1cm的早期胃癌为小胃癌；最大直径小于0.5cm者为微小胃癌•进展期胃癌：癌组织浸润深度超过粘膜下层者。Borrmann分型法。早期胃癌Ⅰ型隆起型，癌块突出约5mm以上Ⅱ型浅表型，癌块微隆与低陷在5mm以内Ⅱa浅表隆起型Ⅱb浅表平坦型Ⅱc浅表凹陷性Ⅲ型凹陷型，深度超过5mm进展期胃癌Borrmann分型•BorrmannⅠ型（结节型）•BorrmannII型（溃疡限局型）•BorrmannIII型（溃疡浸润型）•BorrmannⅣ型（弥漫浸润型）皮革胃•BorrmannⅤ型：未定型。胃癌病理分型•癌肿部位胃窦癌，最多占50%；贲门癌，其次；胃体癌，较少。胃癌病理分型•组织类型世界卫生组织的胃癌分类法：（1）乳头状腺癌；（2）管状腺癌；（3）低分化腺癌；（4）粘液腺癌；（5）印戒细胞癌；（6）未分化癌；（7）特殊性癌，包括类癌、腺磷癌、鳞状细胞癌、小细胞癌。胃癌浸润和转移1、直接浸润；2、淋巴转移：是胃癌的主要转移途径16组淋巴结——非常重要！3、血性转移：以肝、肺最多见4、腹膜转移：癌细胞腹膜种植或血性转移至卵巢---Krukenberg瘤胃癌16组淋巴结•第一站1．贲门右淋巴结2．贲门左淋巴结3．胃小弯淋巴结4．胃大弯淋巴结5．幽门上淋巴结6．幽门下淋巴结•第二站7．胃左动脉周围淋巴结8．肝总动脉周围淋巴结9．腹腔动脉周围淋巴结•第三站10．脾门淋巴结11.脾动脉利巴结12.肝十二指肠韧带淋巴结13.胰头后淋巴结•第四站14.肠系膜根部淋巴结15.结肠中动脉旁淋巴结16.腹主动脉旁淋巴结胃癌各组淋巴结示意图不同部位胃癌各站淋巴结划分胃癌的PTNM分期P--术后病理组织学证实T--肿瘤浸润深度T1--浸润至黏膜或黏膜下T2--浸润至肌层或浆膜下T3--穿破浆膜T4--侵及邻近组织结构N--淋巴结转移N0--淋巴结无转移；N1--距原发灶边缘3cm以内的淋巴结转移N2--距原发灶边缘3cm以外的淋巴结转移M--远处转移M0--无远处转移M1--有远处转移延伸内容（三）——胃癌临床表现•早期胃癌无明显症状。•非特异消化道症状：上腹部饱胀感、恶心、类似溃疡等症状。•病情进展：腹痛加重、食欲下降、乏力、纳差、体重减轻等。•不同位置的肿瘤临床表现不尽相同：贲门胃底癌——胸骨后疼痛、进食梗阻感；胃幽门癌——幽门梗阻、呕吐宿食；肿瘤破溃或侵犯血管——消化道出血（呕血、黑便）、穿孔•晚期：恶病质、营养不良、腹部固定包块、直肠前凹扪及肿块、腹水、黄疸等。延伸内容（四）——胃癌辅助诊断方法辅助检查：1、X线钡餐检查；2、纤维胃镜；3、超声诊断：B超、超声胃镜检查4、胶囊内镜；纤维胃镜检查胶囊内镜影像正常胃底粘膜皱襞胃体和胃窦粘膜皱襞（收缩状）正常幽门治疗方案•对该患者的下一步治疗如何选择？手术？新辅助化疗→手术？单纯化疗或放疗？靶向治疗？免疫治疗？中医中药治疗？延伸内容（五）——胃癌治疗治疗原则：（1）手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法，争取及早手术治疗；（2）对中、晚期胃癌，辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；（3）如病期较晚或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除，也应争取作原发灶的姑息性切除术，以利进行综合治疗；（4）对无法切除的晚期胃癌，也应采取综合治疗胃癌的手术治疗•胃癌根治术：胃切除+胃周淋巴结清扫•胃周淋巴结清除范围以D（dissection）表示•D0胃切除术•D1胃切除术•D2胃切除术……胃癌淋巴结分组手术的根治程度分A、B、C三级•A级手术必须符合：•D＞N即清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别；•胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。•B级手术：•D=N；淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别；•切缘1cm内有癌细胞浸润；•C级手术：•仅切除原发灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者胃切除手术方式1、胃部分切除术：胃癌原发病灶的局部姑息性切除2、胃近端大部切除、胃远端大部切除或全胃切除3、胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。4、联合脏器切除术：如联合肝、横结肠等其他脏器切除。5、胃镜下胃黏膜切除和腹腔镜下胃切除术胃癌根治术的基本要求（1）胃切断线需距肿瘤肉眼边缘5cm（2）切除胃组织3/4-4/5（3）近端胃大部切除及全胃切除均应切除食管下端3-4cm（4）远端胃大部切除及全胃切除均应切除十二指肠第一段3-4cm（5）必须将大、小网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜整块切除近全胃切除术范围整块分离胃及附带组织全胃切除术全胃切除术全胃切除术手术图片脾动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉“骨骼化”其他治疗1、全身疗法：（1）辅助化疗（2）生物疗法：生物反应调节剂、免疫治疗、靶向治疗（曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、西妥昔单抗等）（3）中医中药治疗2、局部疗法：（1）放疗（2）腹腔灌注化疗（3）动脉介入治疗胃癌的化疗•适应证：早期胃癌如合并：癌灶面积大于5cm2,；病理组织分化差；淋巴结有转移；多发癌灶’年龄小于40岁者。必须化疗。进展期胃癌为化疗的绝对指征对不能手术或姑息手术的晚期胃癌患者也可行适量化疗，改善症状•术前新辅助化疗：降低肿瘤分期，减少复发率，提高手术切除率•给药方法：口服、静脉、腹腔灌注、动脉插管灌注（介入）•常用药物（1）单一用药：氟铁龙800-1200mg/d，分3-4次口服3周休一周再服三周为一疗程；（2）联合用药：FAM（氟尿嘧啶+多柔比星+丝裂霉素）方案、MF（丝裂霉素+氟尿嘧啶）方案、ELP（叶酸钙+氟尿嘧啶+依托泊苷）方案（3）新的化疗药物：紫杉醇类、奥沙利铂、伊立替康、卡培他滨、替吉奥（S-1）近年来新进展肿瘤外科的进展，治疗出现趋向：•向细胞分子水平迈进：•肿瘤外科已有分子定界、分子分期、分子预后等概念；•根治与功能兼顾，提高生活质量：•考虑手术范围－生活质量－预后的辩证关系；•传统治疗向个体化治疗、精准医疗的转变：•微创手术的大力开展（腹腔镜和机器人行胃癌根治术）•过多的清扫区域淋巴结未必提高患者生存率（标准D2清扫）•对胃癌进行基因层面分型：微卫星不稳定型（MSI）检测近年来新进展•强调综合治疗：•单纯手术后50～60％在2年内会发生复发或转移，远期疗效差；•手术配合化、放疗－基因靶向治疗－其它治疗，可降低复发或转移的机会，提高远期生存率，且一种办法可多次使用。学以致用——实时反馈•该患者目前的首选治疗方案：手术——胃癌根治术•手术方式的选择•胃大部切除+区域淋巴结清扫？or全胃切除+区域淋巴结清扫？•术后辅助治疗？•化疗必须？放疗、免疫治疗、中医中药、靶向治疗？•化疗方案选择？（单药or联合？）——希罗达？S-1？FOLFOX？•术后随访内容？