浅谈如何控制高血压

浅谈如何控制高血压一、高血压的现状二、高血压的发病机制1抗高血压药物按照其在血压调节中的主要影响及部位，可将高血压药物分成以下几类(1)主要影响血容量的抗高血压药物，利尿药利尿药作用于肾脏，增加电解质（以Na+为主）及水排泄，使尿量增多从而使细胞外液和血容量减少。但长期应用利尿药，当血容量及心输出量已逐渐恢复正常时血压仍可持续降低。A因排钠而降低动脉壁细胞内Na+的含量，并通过Na+－Ca+交换机制，使胞内Ca+量减少B降低血管平滑肌对血管收缩剂如去甲肾上腺素的反应性。C诱导动脉壁产生扩血管物质，如激肽，前列腺素等利尿药按照效应力来分可分为以下三类1高效利尿药有呋塞米、依他尼酸及布美他尼等2中效利尿药噻嗪类利尿药及氯酞酮等3低效利尿药包括留钾利尿药如螺内酯，氨苯蝶啶、阿米洛利。碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺。近曲小管乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂）髓袢降支细段无作用药物（因此段对Na+不易通透，对水易通透）髓袢升支细段无作用药物（因此段对Na+易通透，对水不易通透）髓袢升支粗段中效、高效利尿药的作用部位K+－Na+－2Cl－共同转运系统1肾对尿液的稀释功能K+－Na+－2Cl－共同转运系统2尿液的浓缩功能远曲小管和集合管（H+－Na＋交换Na+－K+交换，留钾利尿药，对抗醛固酮）肾小球血液中除了蛋白质和血细胞外其他成分都可经过肾小球滤过而形成原尿，正常人一天大概能行成180升的原尿，但经过肾小管的再吸收作用，只有1−2升终尿形成。肾小管1近曲小管此断再吸收60％－65％的原尿，90%的NaHCO3及部分NaClNa+在近曲小管的转运可分成两相Na+通过腔膜侧进入胞内，再通过基底膜离开细胞，后者由钠泵（K+，Na+－ATPase）所驱动，此外Na+在近端管可通过Na+－H+反向转运系统与H+按1：1进行交换进入细胞内。H+由小管细胞分泌到小管液中，并将小管液中的Na＋换回到细胞内。H+产生来自H2O和CO2所生成的H2CO3，这一反应需要上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后H2CO3再离解成H+和HCO3－，H+将Na+换入细胞内，然后由Na+泵将Na+送至组织间液。乙酰唑胺就是通过抑制碳酸酐酶使H+生成减少，H+－Na＋交换减少，致使Na+的再吸收减少从而达到利尿的作用。2髓袢升支粗段的髓质和皮质部此段再吸收原尿中的30％－35％的Na+，而不伴由水的再吸收，髓袢升枝粗段NaCl的再吸收受腔膜侧K+－Na+－2Cl－共同转运系统所控。该转运系统可将2个Cl，1个Na+和1个K+同向转运到细胞内，其驱动力来自间液侧K+，Na+－ATP酶对胞内Na+的泵出作用，即共同转运的的能量来自Na+浓度差的势能，进入胞内的Cl－，通过间液侧离开细胞，K+则沿着腔膜侧的钾离子通道进入小管腔内，形成K+的再循环。当原尿液流经髓袢升枝时随着NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水，这就是肾对尿液的稀释功能。同时NaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压提高，最后形成成呈渗透压差，并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收，这就是肾对尿液的浓缩功能。高效利尿药呋塞米等，可抑制升枝粗段髓质和皮质部对NaCl的再吸收，使肾的稀释功能降低，净水生成减少，同时又使肾的浓缩功能降低。中效噻嗪类利尿药等，抑制髓袢升枝粗段皮质部（远曲小管开始部分）对NaCl的再吸收，使肾的稀释功能降低，但不影响肾的浓缩功能。3远曲小管和集合管此段再吸收原尿中5％－10%的Na+，其再吸收方式除继续进行Na＋－H+交换外，同时还存在Na+－K+交换过程，这是在醛固酮的调节之下进行的。醛固酮的三个作用：增加渗透酶蛋白的合成而增加腔膜侧Na＋的内流：兴奋间液侧的K+，Na+－ATP酶；促进细胞的生物氧化过程以提供ATP，为Na+泵活动供能，通过这些作用增加远曲小管、集合管对Na＋的再吸收并分泌K+。如能抗醛固酮的调节作用或直接抑制K+－Na+交换，就会造成排Na+留K+而致利尿。螺内酯、氨苯蝶啶等药作用于此部位，他们又称留钾利尿药。一方面因远曲小管以上各段对Na+再吸收减少，致使到达远曲小管的尿液中的Na+增多，K+－Na+交换增多，K+外排增多。另一方面由于利尿药降低血容量而激活肾压力感受器及肾交感神经而促进肾素的释放，其结果是使醛固酮分泌增加，因而促进K+－Na+交换增多，K+外排增多。常用利尿药高效利尿药（呋塞米、依他尼酸及布美他尼）作用于髓袢升枝粗段，能特异性地与Cl－竞争K+－Na+－2Cl－共同转运系统的Cl－的结合部位，抑制NaCl再吸收而发挥强大的利尿作用。应用高效利尿药能使肾小管对Na+的吸收由原来的99.4％下降到70％－80%,持续给予大剂量呋塞米可使成人24小时内排尿50－60升，静注呋塞米可增加肾血流30％，并见前列腺素E（PGE）量增加，它在内源性肾功能受损的情况下可发挥保护作用，对急性肾功能衰竭有利。高效利尿药使小管液中的Na+，Cl－浓度，尤其使Cl－浓度显著增高，使大量的Cl－外排，导致低氯血症。布美他尼效价比呋塞米高，0125mg布美他尼相当于11.5mg的呋塞米。不良反应1水与电解质紊乱低血容量，低血钾，低血钠，低氯碱血症等。低血钾症的症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心率失常严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害及肝昏迷，固应注意及时补充钾盐，加服利尿药可避免或减少低血钾的发生。当低血钾和低血镁同时存在时，必须同时补充，只补钾而不补镁，不易纠正低血钾症。2高尿酸血症和高氮质血症前者主要由利尿后血容量降低、胞外液浓缩，使尿酸经近曲小管的再吸收增加所致。另一个原因使利尿药和尿酸经有机酸分泌途径排出时相互竞争，长期用药时多数病人可出现高尿酸血症，但临床痛风的发生率较低。3胃肠道反应恶心、呕吐、上腹不适、大剂量可出现胃肠出血。4耳毒性耳毒性主要发生在肾衰者使用高剂量利尿药时。布美他尼的而毒性最小，为呋塞米的1/6。对听力有缺陷及急性肾衰者宜选用布美他尼。药物相互作用氨基糖甙类抗生素（阿米卡星、庆大霉素、大观霉素、依替米星、妥布霉素）及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药的耳毒性，应避免合用。非甾体抗炎药如吲哚美辛可减少或抑制高效利尿药的排Na＋作用。尤其在血容量降低时。华法林可与高效利尿药竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。中效利尿药噻嗪类利尿药作用于髓袢升枝粗段皮质部药理作用1利尿作用噻嗪类利尿药作用于髓袢升枝粗段皮质部，抑制NaCl的再吸收，排Na＋量为10％－15%。尿中除了较多的Na+，Cl－外，还含有K＋。长期应用会出现低血钾、低血镁。2抗尿崩症作用噻嗪类利尿药能明显减少尿崩症者的尿量，主要用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。其作用用机制是噻嗪类利尿药能抑制磷酸二酯酶，增加远曲小管及集合管细胞内cAMP（环磷腺苷）的含量，后者能提高远曲小管对水的通透性。同时因增加NaCl的排除、造成负盐平衡，导致血浆渗透压的降低，减轻口渴感和减少饮水量，也使胞外容量减少和导致尿量减少。3降压作用不良反应1电解质紊乱低血钾低血镁低氯碱血症2潴留现象高尿酸血症高钙血症主要是药物减少了细胞外液的容量，增加近曲小管对尿酸的再吸收所致，痛风者慎用。3代谢性变化高血糖高脂血症。4高敏反应低效利尿药包括留钾利尿药和乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制剂）醛固酮从肾上腺皮质释放后，经如远曲小管细胞，并与胞浆内受体结合成醛固酮－受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异mRNA的形成，后者促进一种能调控管腔膜对Na+，K+通透性的蛋白质的合成等。螺内酯化构与醛固酮相似，可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯能抑制K+－Na+交换，减少Na+的再吸收和K+的分泌，表现出排Na+留K+的作用。螺内酯只在体内有醛固酮存在的情况下才发挥作用。对切除了肾上腺的动物则无利尿作用。，由于螺内酯利尿作用较弱，较少单用，一般与噻嗪类利尿药或高效利尿药合用以增加利尿效果并减少K+流失。不良反应久用渴引起高血钾，肾功能不良者禁用。氨苯蝶啶及阿米洛利二药作用于远曲小管及集合管，阻滞Na+通道而减少Na+的吸收，从而发挥较弱的利尿作用。同时减少了K+的外排。不良反应长期应用氨苯蝶啶和阿米洛利，肾功能不良者，糖尿病者，老人较易引起高血钾。其中氨苯蝶啶还抑制了二氢叶酸还原酶，引起叶酸缺乏。肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血，偶尔可引起高敏反应及形成肾结石。(2)β受体阻断药，普萘洛尔等。（优点体位性低血压发生较少）普萘洛尔（心得安片10mg*1001.44元甲）阿替洛尔（阿替洛尔片25mg*502.5元乙）美托洛尔（美托洛尔针5mg*5148.5元甲；倍他乐克片25mg*209.1元甲；倍他乐克针5mg*3337.8元甲）艾司洛尔（爱络注射液2mg*5655元不可公费；艾司洛尔注射液2mg*5657元不可公费）索他洛尔（施太可片合资80mg*2857.2元乙）比索洛尔（康可片5mg*1038.4元不可公费）1减少心输出量——普萘洛尔阻断心β1受体，抑制心肌收缩性并减慢心率，使心输出量减少，因而降低血压。2抑制肾素的分泌肾交感神经通过β1受体促使邻球器分泌并释放肾素，普萘洛尔能抑制之。从而降低血压。3降低外周交感神经活性普萘洛尔能阻断某些支配血管的去甲肾上腺素能神经突触前膜的β2受体，抑制其正反馈作用而减少去甲肾上腺素的释放。4中枢降压作用临床应用β受体阻断药对轻、中度高血压有效，对高血压伴心绞痛者还可减少发作。对心输出量及肾素活性偏高者，对伴脑血管病变者疗效也较好。在β受体阻断药中，选择性β1受体阻断药美托洛尔，阿替洛尔的作用优于普萘洛尔，它们在低剂量时主要作用于心脏，而对支气管的影响小，对伴有阻塞性肺疾患者相对安全些。(3)钙拮抗药，硝苯地平等。拉西地平（乐息平片英国葛兰素4mg*736.13乙）氨氯地平（络活喜片5mg*744元乙；压氏达片5mg*729.7元乙；施慧达片左旋氨氯地平2.5mg*734.7元乙）非洛地平（可立平片5mg*2426.1元乙波依定片合资无锡阿斯利康）吲达帕胺（吲达帕胺片2.5mg*104.64元乙；纳催离缓释片法国施维雅23.3元不可公费）地尔硫卓（合贝爽针10mg*10510元乙；合心爽片合资30mg*5031.4元乙；恬尔新缓释片90mg*1014元乙）硝苯地平（心痛定片10mg*10018.8元甲；伲福达片（无）20mg*3024.78元乙；拜新同片合资30mg*740.3元乙；纳欣同片20mg*2014.86元乙）钙离子拮抗药分为一选择性钙拮抗药1苯烷胺类，维拉帕米加洛帕米2二氢吡啶类硝苯地平尼莫地平尼群地平氨氯地平3地尔硫卓类地尔硫卓二非选择性钙拮抗药1氟桂嗪类氟桂嗪、桂利嗪等2普尼拉明类普尼拉明等3其他哌克昔林等药理作用1对心肌的作用a负性肌力作用钙拮抗药使心肌细胞内Ca＋量减少，呈现负性肌力作用。钙拮抗药还能舒张血管降低血压，继而使整体动物中交感神经活性反射性增高，抵消部分负性肌力作用。硝苯地平的这种作用超过了负性肌力作用而表现为轻微的正性肌力作用。收缩性减少可使心氧耗量相应减少，又由于血管舒张，使心后负荷降低，耗氧量也进一步减少b负性频率和负性传导作用窦房结和房室结等慢反应细胞的0相除极和4相缓慢除极都是Ca＋内流引起的，所以他们的传导速度和自律性就由Ca＋内流决定。因此钙拮抗药能减慢房室结的传导速度，延长有效不应期，可使折反冲动消失，用于治疗阵发性室上性心动过速。钙拮抗药对窦房结则能降低自律性，从而减慢心率。硝苯地平对心肌的负性频率作用可被交感神经活性的反射作用部分抵消。硝苯地平治疗心动过速疗效不好。C心肌缺血时的保护作用钙拮抗药可减少细胞内钙量，避免细胞坏死，起到保护作用。2对血管的作用通过钙通道内流的Ca＋可调控血管平滑肌细胞的收缩。钙拮抗药阻滞Ca＋内流能明显舒张动脉血管，动脉血管中又以冠状血管较为敏感，能舒张大的输送血管和小的阻力血管，增加冠脉流量和侧