最全心电图学习资料

全面心电图???①确诊（有肯定价值）：各种心律失常、传导障碍②可靠实用：心肌梗死——特征性ECG改变和演变③有助诊断：房室肥大、心肌受损和心肌缺血、药物和电解质紊乱等④监测：外科手术、麻醉、心导管检查、航天、登山运动员的心脏情况⑤监护：危重病人的心脏变化心电图的临床应用心电图检查常见临床问题时机判读印证临床常见病例房室肥大心肌缺血心肌梗死心律失常BackgroundReview单个心肌细胞的电活动＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－静息状态除极过程复极过程＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－静息状态＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋一、心电图产生原理单细胞除极除极方向-+AC除极方向背离检测电极先对向后背向电极除极方向对向检测电极B⑴心肌细胞数量、心肌厚度（正比）体表采集心脏电位强度的影响因素⑵探查电极与心肌细胞之间的距离（反比）肥胖⑶探查电极方位与心肌除极方向的夹角除极方向+–心脏的特殊传导系统窦房结结间束房室结希氏束右束支左束支浦肯野纤维网二、心电图各波段的组成和命名P波最早出现的幅度较小的钝圆形波（心房除极波）Q波R波S波QRS波群幅度最大的波群（心室除极波）T波QRS波之后振幅较大的钝圆形波（心室快速复极）PR间期PR段PR(PQ)段:P波终末至QSR波起始PR间期:P波起始至QSR波起始ST段QRS终末至T波起始（心室缓慢复极）QT间期QRS起始至T波终末（心室除极到复极）心电图常规12导联体系肢体导联（额面）胸导联（横面）标准导联加压单极肢体导联常规12导联体系•肢体导联红黄绿黒•胸导联红绿黄褐黒紫肢体导联标准导联（双极导联）I：左手-右手II：左脚-右手III：左脚-左手+++---IIIIII肢体导联加压单极肢体导联avR：右手avL：左手avF：左脚+-+-+-avRavLavFavRavLavFIIIIII0肢体导联的导联轴与额面六轴系统-30°avL-150°avRⅠ0°+180°+120°IIIavF+90°II+60°++++以左侧为0°，顺钟向角度为正勇往直前天天向上胸导联胸导联的导联轴V1V2V3V4V5V6横面六轴系统附加导联•后壁导联V7:左腋后线V4水平处V8:左肩胛骨线V4水平处V9:左脊旁线V4水平处•右心导联（右胸部与V3-V6对称处）V3R:V1和V4R连线中点V4R:右锁骨中线与第5肋间交界处V5R:右腋前线与第5肋间交界处V6R:右腋中线与第5肋间交界处正常心电图心电图测量当走纸速度为25mm/s时，两条纵线间的距离表示0.04s标准电压1mV=10mm时，两条横线间的距离表示0.1mV时间小方格1mm2振幅心率的测量60RR(或)PP间期(s)=心率如：600.8=75次/分心律明显不齐时,采取数个心动周期的平均值测算IIII电轴正常电轴右偏电轴左偏目测法：最简单目测I和III导联QRS波群的主波方向“左偏三(III)下，右偏一(I)下”2.测定方法自心尖部朝心底部方向观察，心脏可循其本身长轴转位正常时V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形正常位顺钟向转位逆钟向转位（五）心脏循长轴转位从V1到V6，R波逐渐增大，S波逐渐减小，R/S增大V1V2V3V4V5V6RRRRRSSSRSSS正常人胸导联的波形V4左心室肥大正常人亦可右心室肥大正常人亦可心脏转位的判断V3正常V5V6顺钟向转位V1V2逆钟向转位R=S时钟表盘R/S=1从心尖向心底部观察慢性阻塞性肺病心电图•R/SV1~V61•QRSI低电压极度顺钟向转位心房、心室肥大正常心房除极顺序（示意图）正常情况下右心房先除极，左心房后除极右心房(RA)左心房(LA)RALARALAIIV1（一）右房肥大心电图①P波高尖，振幅≥0.25mv，以II、III、aVF导联表现最为突出，又称为“肺型P波”②PV1振幅≥0.15mv（直立）或0.20mv（双向）③P波电轴右移超过75oRALARALAIIV1主要表现为心房除极波振幅增高右房肥大心电图IIIIIIaVRaVLaVF（二）左房肥大心电图①P波增宽≥0.12s，P波常呈双峰型，两峰间距≥0.04s，以II、I、aVF导联明显，又称“二尖瓣型P波”②PR段缩短，P波/PR段时间1.6③V1导联上P波常呈先正而后出现深宽的负向波，PtfV1(绝对值)≥0.04mm.sRARALALAV1II主要表现为心房除极时间延长左房肥大心电图IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3心电图诊断心房肥大需注意•心房内传导阻滞也可出现P波双峰和P波时间≥0.12s，应与左房肥大鉴别•“肺型P波”和“二尖瓣型P波”并非慢性肺心病和二尖瓣疾病所特有，因此不能据此做病因诊断正常心室除极正常时心室除极综合向量表现左心室占优势的特征V1••V5一、左室肥大心电图①QRS波群电压增高：RV5(V6)＞2.5mvRV5+SV1＞4.0mv(男)或＞3.5mv(女)RavL＞1.2mv；Cornell标准②可出现额面QRS心电轴左偏③QRS波群时间延长，但一般仍＜0.12s④ST-T改变：ST下移，T波低平、双向或倒置；在S波为主的导联T波直立（左室肥大伴劳损）V1••V5左室肥大心电图•在符合QRS电压增高标准的基础上，结合其他阳性指标之一，一般可以成立左室肥大的诊断•符合条件越多，诊断可靠性越大•如仅有QRS电压增高，而无其他任何阳性指标，诊断左室肥大应慎重二、右室肥大心电图综合向量转向为右心室优势：①V1导联R/S≥1，V5导联R/S≤1或S波加深，avR导联以R波为主②RV1+SV5＞1.05mv（重症＞1.2mv），RavR＞0.5mv③心电轴右偏≥+90o（重症可＞+110o）④常伴有ST-T改变（右室肥大伴劳损）V1••V5右室肥大心电图•一般来说，阳性指标愈多，则诊断的可靠性越高•虽然心电图诊断右室肥大的准确性较高，但敏感性较低三、双侧心室肥大心电图可出现下列情况：①大致正常②单侧心室肥大心电图③双侧心室肥大心电图•来自左、右心室肌相反方向的心电向量进行综合时，可能相互抵消而失去特征•同样类型的心电图改变尚可由其他因素所引起——因此诊断心室肥大时，需结合临床资料及其他检查结果，进行综合分析心电图诊断心室肥大的局限性心肌缺血与ST-T改变一、心肌缺血的心电图类型（一）缺血型心电图改变（T波）1.心内膜下心肌缺血：出现高大的T波2.心外膜下心肌缺血：T波倒置（二）损伤型心电图改变(ST段)1.心内膜下心肌损伤：ST段压低（水平型；下斜型）ST段下移的类型与意义1）水平型下移（夹角等于90度）2）下斜型下移（夹角大于90度）——两者对诊断心肌缺血有意义3）上斜型下移（夹角小于90度）哪些为心肌缺血的ST段下移？2.心外膜下心肌损伤：ST段抬高（弓背向上型；弓背向下型）二、临床意义心肌缺血的心电图可仅仅表现为ST段改变或者T波改变，也可同时出现ST-T改变约一半的冠心病患者未发作心绞痛时，心电图可以正常，仅于发作时记录到ST-T改变约10％的冠心病患者在心肌缺血发作时心电图仍可以正常（或仅有轻度ST-T变化）缺血型ST段改变心肌缺血前后ECG的变化典型心肌缺血发作时，面向缺血部位的导联常显示缺血型ST段压低（水平型或下斜型下移≥0.1mV）和/或T波倒置变异型心绞痛（冠脉痉挛为主）：多引起暂时性ST段抬高，是急性严重心肌缺血表现心肌缺血三、鉴别诊断ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现，在作出心肌缺血或“冠脉供血不足”的诊断之前，须结合临床资料进行鉴别诊断ST-T改变的其他原因：心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎、脑血管意外；电解质紊乱、药物、自主神经调节障碍；心室肥大、束支阻滞、预激综合征等心肌梗死心肌梗死(MyocardialInfarction)是冠状动脉在粥样硬化基础上发生闭塞所致，心肌因严重、持久缺血而导致坏死，属于冠心病的严重类型诊断心肌梗死有三大依据：症状、酶学、心电图；心电图的特征性改变及其演变规律是确定心肌梗死诊断和判断病情的重要依据冠脉闭塞后，先后出现3种图形：“缺血型”改变：T波（最早出现）“损伤型”改变：ST段“坏死型”改变：Q波（一）基本图形及机制1.“缺血型”改变：T波高尖、倒置2.“损伤型”改变：ST段抬高ST段明显抬高可与T波融合形成单向曲线≥0.04s≥1/4R3.“坏死型”改变：异常Q波或QS波坏死型Q波或QS波发生机制急性心肌梗死心电图的特征性改变TpeakingSTelevationQwaveCoronaryTnormal（二）心肌梗死的图形演变及分期可分为超急性期，急性期，近期，陈旧期1.超急性期（超急性损伤期）时间急性心肌梗死发生后数分钟~数小时特点T波高尖（首先出现）ST段斜型抬高（与高耸直立的T波相连）尚未出现异常Q波AMI超急性期AMI超急性期2.急性期时间梗死数小时（或数日）~数周特点ST段弓背向上抬高，可形成单向曲线R波振幅降低，出现异常Q波或QS波T波由直立开始倒置，并逐渐加深坏死型的Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置在AMI急性期内可同时并存AMI急性期3.近期（亚急性期）时间梗死后数周~数月特点ST段回落至基线缺血型T波由倒置较深逐渐变浅坏死型Q波持续存在4.陈旧期（愈合期）时间心肌梗死3-6个月之后或更久特点ST段和T波恢复正常（或T波趋于恒定不变）坏死型Q波持续存在近年来，AMI患者早期实施血管再通治疗（溶栓、介入等），已显著缩短整个病程，心电图表现可改变，可不再呈现典型的演变过程溶栓后（三）心肌梗死的定位诊断心肌梗死的部位主要根据坏死型图形（异常Q波或QS波）出现于哪些导联而作出判断；早期可根据ST-T异常来判断发生心肌梗死的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关，因此心电图的定位基本上与病理一致II，III，aVFV1-V3-V5I,aVL,V5,V6V7-V9心电图定位前间壁：V1~V3前壁：V3、V4（V5）广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF侧壁：Ⅰ、aVL；V5、V6正后壁：V7~V9（V1、V2R波增高）右室：V3R~V5R急性高侧壁心肌梗死4.心肌梗死的鉴别诊断单纯ST抬高：还可见于急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等异常Q波：感染、脑血管意外；心脏横位；顺钟向转位、心室肥大、左束支阻滞；预激综合征；心肌病、心肌炎等仅当异常的Q波、抬高的ST段及倒置的T波同时出现，并具有一定的演变规律才是急性心肌梗死的特征性改变心律失常心律失常分类激动起源异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏异位心律被动性：逸搏与逸搏心律主动性期前收缩(早搏)心动过速扑动与颤动激动传导异常生理性传导障碍：干扰与脱节病理性传导阻滞窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞室内阻滞意外传导心律失常传导途径异常：预激综合征1.窦性心律的心电图特征P波规律出现，且激动来自窦房结（即P波在I、II、aVF、V4~V6导联直立，在aVR导联倒置）静息心率一般为60~100次/分P-R间期0.12s，同一导联P-P间期差值小于0.12s2.窦性心动过速成人窦性心律的频率100次/分PR间期及QT间期相应缩短，可有继发性ST-T改变3.窦性心动过缓窦性心律：PII等直立，PaVR倒置，PR间期0.12s频率＜60次/分4.窦性心律不齐窦性心律的节律不整，在同一导联上P-P间期差异大于0.12s，常与窦性心动过缓同时存在常与呼吸周期有关，称呼吸性窦性心律不齐，多见于青少年，一般无临床意义5.窦性停搏(窦性静止)在规律的窦性心律中，有时在一段时间内窦房结停止发放激动规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长PP间距，且长P-P间距与正常PP间距不成倍数关系（注意与窦房阻滞区别）窦性停搏后常出现逸搏或逸搏心律6.病态窦房结综合征（sicksinussyndrome）起搏传导系统退行性病变以及冠心病、心肌炎、心肌病等疾