最全眼科急症处理(上)

最全眼科急症处理（上）眼睑皮肤局限性疼痛肿块，压痛阳性一外眼病1．麦粒肿诊断要点：眼睑皮肤局限性疼痛肿块，压痛阳性治疗：1）发病2天内者，同侧耳尖放血2）抗生素眼膏涂于患处，必要时加抗生素口服。e.g.红霉素眼膏/金霉素眼膏/托百士眼膏。申优（先锋霉素Ⅵ号）0.5tid。2．眼眶蜂窝织炎诊断要点：1）眼睑皮肤弥漫性红肿热痛（眶膈前），伴眼球突出（眶内）2）起病急，可伴有麦粒肿，发热3）血常规中性粒细胞比例显著升高治疗：1)全身应用有效广谱抗生素：e.g.利复星0.2ivdripBid×3日，根据疗效决定进一步用药。2）局部热敷3）随诊二结膜病1．急性卡他性细菌性结膜炎诊断要点：1）起病急，可有密切接触传染源经历2）睑球结膜显著充血，伴黄色粘液脓性分泌物鉴别诊断：1）淋球菌性结膜炎：病情进展迅猛，大量黄色脓性分泌物，经擦拭后能迅速产生。后期可致角膜溃疡穿孔。结膜囊分泌物涂片示Gram’s染色阴性的双球菌，中性粒细胞比例高。尿常规显示大量中性粒细胞。请皮肤科会诊，同时治疗泌尿系感染，填报传染病卡。2）病毒性结膜炎：大量水样分泌物，睑球结膜高度充血水肿，耳前淋巴结肿大。腺病毒感染者可伴角膜上皮下面包渣样浸润。3）伴有边缘性角膜炎。角膜缘内1mm平行于角膜缘的角膜基质浓密的白色浸润灶。可单发或多发。为免疫反应所致。治疗：抗生素眼水频点，睡前涂眼膏。e.g.泰利必妥，托百士。合并边缘性角膜炎，予抗生素和激素联合点眼。e.g.帕力百6id,缓解后逐渐减量。注意：告知患者并在病历上注明随诊。在抗生素取得确定疗效之前不得使用含激素眼药。2．病毒性结膜炎诊断要点：1）起病急，可有密切接触传染源经历2）睑球结膜显著充血，伴水样分泌物，可有眼睑水肿3）流行性角结膜炎可出现角膜上皮下面包渣样浸润点治疗：1）本病为自限性疾病，无特异性治疗方法2）局部可点用干扰素，鱼腥草。无环鸟苷通常无效。3）严重者可结膜下注射三天0.2%CA0.5ml（流行性出血性结膜炎无效）4）晚期多出现眼干症状，可给予人工泪液点眼三角膜病1．角膜移植排斥反应诊断要点：1）穿透性角膜移植手术至少2周以后再次出现的角膜混浊2）轻度混合充血，视物模糊，可伴异物感，畏光，流泪3）角膜植片后新出现的灰白色KP，逐渐呈现为排斥线。在角膜内皮被破坏的区域相应的角膜基质水肿，后弹力层皱褶。4)有经验的患者会主动向医生汇报排斥反应的出现。最早期的表现可以只有1－2个KP，不伴随充血和角膜水肿。这是治疗的最佳时机，要求医生非常仔细地观察，千万不要漏过。治疗：1）结膜下注射氟美松3-5mg，Qd,频点激素眼水。如：百里特，艾氟龙Qh2）转诊至角膜专台，密切随访。2．角膜溃疡诊断要点：1）外伤史，接触镜佩戴史2）角膜水肿，浸润，溃疡形成（详见角膜病部分）3）可伴房水闪光（+），前房积脓鉴别诊断：1）眼内炎：虽然可以同时伴有前房积脓，但是必定有玻璃体炎症甚至脓肿形成。伴有前房积脓的角膜溃疡如被误诊为眼内炎将有可能在作玻璃体注药时把结膜囊内菌群引入眼内。因此，如果角膜/晶体混浊而看不清玻璃体，应作B超了解后节状况。2）根据外伤史，接触镜佩戴史，病程，溃疡形态初步判断病原体类型。应作溃疡刮片及培养明确病原体。此项检查最好在用药之前进行，外院结果仅供参考。在病原体不明时，慎用激素。怀疑为真菌感染者禁用激素。治疗：1）根据培养和药敏结果选择用药，以局部用药为主。2）刮片如有大量中性粒细胞提示有化脓性炎症，细菌和真菌感染可能性大。3）5%碘酊烧灼溃疡面对化脓性病灶具有良好的清创效果Qd-Qod。注明溃疡直径，并以图示说明。4）常用药物：细菌感染：托百士，泰利必妥，海伦，Q30’-Q2h夜间涂抗生素眼膏。e.g.托百士，泰利必妥眼膏，金霉素眼膏，红霉素眼膏。真菌感染：特比萘芬Qh,那他真Qh，氟康唑Qh，0.06%尼泊金。抗病毒药物：ACF/ACF-T眼水，无环鸟苷眼水，结膜下注射0.2%阿糖胞苷（C.A.）0.5ml。5）如穿孔或接近穿孔，应向患者说明有手术可能，做好术前准备。尽早请角膜专科会诊。四急性前葡萄膜炎诊断要点：1）混合充血，KP、闪光阳性2）可伴虹膜后粘连治疗：1）1%阿托品眼膏Qd-Tid，复方托品酰胺Tid2）激素眼水频点e.g.百力特Q5’×6次，而后改为Qh3）非甾体抗炎药e.g.布洛芬0.2tid，普南扑灵Qid4）如为双侧或全葡萄膜炎，除外激素使用禁忌症之后，口服强的松1mg/kg，Qd(晨起8点顿服)，同时开保护胃粘膜药物e.g.信法丁20mgBid5）如有虹膜前粘连，在粘连与非粘连交界的相应部位给予结膜下注射混合散瞳剂0.2-0.3ml6)查找病因五青光眼青光眼急性发作是急诊经常遇到的一类疾病。首先必须测量眼压。显著升高者便大致可确定存在青光眼急性发作。如老年患者，周边前房浅，角膜水肿多为急性闭角型青光眼。周边前房浅，不伴“三联征”再结合病程长短要考虑慢性闭角型青光眼可能。年轻患者眼压突然升高，伴少量灰白KP者应注意青睫综合征。周边前房深，有虹膜新生血管者，可能为新生血管性青光眼。要考虑可能的病因，如视网膜静脉阻塞，Eale’s病。此外应询问外伤史，手术史及除外葡萄膜炎继发青光眼。以急性闭角型青光眼为例简要说明青光眼急性发作的常规处理。在临床工作中，应结合发病原因，房水流出阻塞部位采用相应治疗措施。1.球后注射4%普鲁卡因2mlst眼球按摩30分钟2.Diamox0.25╳201#tid,2#stS.B.0.5╳203.50%甘油盐水120ml/P.O.st4.20%甘露醇5-10ml/kg/ivdripst5.2%匹罗卡品眼水10ml/Q10’╳2小时，之后改为Q2h2%匹罗卡品眼膏2g/QN6.0.5%噻吗心安滴眼液bid氟庆水10ml/tid治疗开始2小时后再次测眼压，如仍高于40mmHg,可行前房穿刺术。术前交代：暂时降眼压，仍需再次手术，出血感染可能。如为第一次发作，可考虑周边虹膜切除术。六机械性眼外伤记录应包括损伤物质的性质、种类、大小、形状、射力来源、受伤时间、地点、周围环境、当时每眼的视力以及受伤时的自觉症状如异物感、疼痛、畏光、视力障碍和复视等。1996年美国眼外伤分类小组根据对视力的影响制定了机械性眼外伤的最新分类标准。眼球的机械性眼外伤可分为开放性眼外伤和闭合性眼外伤。闭合性眼外伤可进一步分为挫伤，板层撕裂伤，浅层异物。开放性眼外伤则分成破裂伤和撕裂伤。其中的撕裂伤又包括三种：穿通伤（一个裂口），穿孔伤（一个入口，一个出口）和眼内异物伤。（一）眼附属器伤挫伤是最常见到的眼附属器伤，由钝性作用所致。挫伤所致的眼部变化如下：1．眼睑挫伤表现为眼睑皮肤擦伤、水肿、皮下气肿和皮下瘀斑。治疗：1）冷敷48小时，之后热敷。2）口服改善血管壁功能的止血药和维生素，如：安络血0.5tid,维他命C0.2tid。3）皮下气肿者多伴有眶内壁损伤，应于1-2日内摄眼眶CT（全部为水平+冠状位）。注意：除检查眼睑外还应注意眼部其他组织的损伤。严重的眼睑水肿妨碍到对眼球的检查时应说明情况并约病人于次日复查。千万不要忽略了对眼球损伤的检查。2．眼睑皮肤撕裂伤描述伤口长度，深度，是否肿胀，有无活动性出血并绘简图。治疗：1）表皮损伤及短小的全层裂伤不伴伤口哆开者予以清洁和眼垫加压包盖，不必缝合。2）全层伤口长，不规则或伴伤口哆开者必须急诊缝合，用5-0丝线。3）口服抗生素3天，酌情给予止血药。术前交待并由患者或家属签字：1）有皮肤瘢痕影响外观可能性，必要时日后行眼睑整形手术2）出血、感染、异物存留、伤口不愈合及延迟愈合可能性3）麻醉意外可能性如遇小儿，且伤口不大，可在护士配合下局麻缝合。如伴有睑板裂伤或复杂眼睑全层裂伤由门诊手术室负责急诊手术医师（平日白班）或急诊二线负责缝合。补充交待睑缘成角畸形可能性。写手术记录，必须注明缝合针数。开术后隔日外眼换药条。3．上睑下垂如出现上睑下垂，在病历中应加以记录。除提上睑肌在外伤时被切断需急诊修补，通常钝伤后不选择急诊手术治疗外伤性上睑下垂。4．泪小管断裂凡内眦伤口应注意排除泪小管断裂。如怀疑泪小管断裂，除肉眼看到断端者，均需冲洗泪道。受伤7日内为Ⅰ期吻合，应急诊行泪小管吻合术。给予口服抗生素3天。术前交待并由患者或家属签字：1）可能吻合不成功2）术后3个月拔固定的义管。拔管后再阻塞可能。3）以上两种情况均可出现长期溢泪4）义管固定线在3个月内有自行脱落可能。应尽快到医院检查。酌情行义管固定术。5）出血、感染可能性6）麻醉意外可能性5.结膜挫伤出血、水肿、撕裂和瘀斑散瞳查眼底注意结膜伤口对侧部位视网膜。治疗：单纯结膜出血水肿无须特殊治疗，自行恢复。如遇浓密大量结膜出血应排除巩膜裂伤。结膜伤口超过5mm或筋膜外露者应予缝合。口服抗生素3天，点抗生素滴眼液及眼膏1周。注意:小于5mm者一般无须缝合，但应表麻下检查裂伤部位的巩膜。缝合时探查结膜伤口深处是否有巩膜裂伤，缝合伤口不应嵌入筋膜组织，注意泪阜和半月皱襞的解剖关系。小儿及不能合作者全身麻醉下缝合。（二）闭合性眼外伤1．角膜上皮擦伤、糜烂，实质混浊，后弹力膜皱褶，板层裂伤治疗：1）抗生素眼水点眼，单眼包扎。2）酌情使用角膜营养药物及维生素，e.g.表皮生长因子4id,维生素C0.2tid。3上皮修复完整后仍存在基质水肿混浊可点含激素眼水。4）板层伤口不必缝合，包扎即可2．外伤性前房出血临床表现：视物模糊，眼胀，从前房内少量血细胞漂浮至满罐积血不等，可伴眼压升高。治疗：1)出血量小①取一侧卧位或高枕卧位②止血：首选稳定血管壁药物，e.g.止血敏0.5/i.m.st,儿童酌减，安络血5mgtid,口服维生素C③其他：激素可以抗炎并增加血小板数量，e.g.强的松30mgQd(晨起8点顿服)；双氟水。非甾体抗炎药，e.g.布洛芬0.2tid。不用散瞳药和缩瞳药。④酌情：包扎双眼2)出血量大①双眼包扎，休息，取一侧卧位或高枕卧位。嘱减少头部的剧烈晃动。②伴眼压升高者，首先药物控制眼压：0.5%噻吗心安滴眼液bid，乙酰唑胺片500mgPOst，250mgtid。超过40mmHg者，予20%甘露醇5-10ml/kgivdripst。同时补钾，e.g.补达秀1.0bid。甘油盐水易致呕吐，从而加重出血，故应慎用。③经药物处理眼压控制不理想者应急诊行前房穿刺冲洗术a)前房出血凝血块存留达7天以上，估计难于自行吸收者b)前房出血凝血块存留少于7天，合并眼压升高者（如眼压50mmHg3天以上,眼压35mmHg5天以上）c)作前房穿刺前，若看不到眼底有条件应作B超，以便对手术预后进行估计。如有玻璃体出血等后节问题应向患者充分说明预后，如暂时降眼压以后还需作玻切等手术。交待预后：⑴术后仍有再次眼内出血可能。⑵如眼压不能药物控制，日后可能行抗青光眼手术⑶视力不一定⑷可能出现与手术相关的合并症：如视网膜脱离，眼内感染，眼内炎等⑸多次手术可能⑹交感性眼炎可能⑺麻醉意外3．虹膜根部部分或完全离断临床表现：“D”字形瞳孔药物治疗：激素和非甾体抗炎药滴眼液手术治疗：无角巩膜裂伤者，急性期暂不手术。有单眼复视者，考虑二期手术。合并角巩膜裂伤者可于缝合伤口时酌情进行虹膜的修复或留至二期手术处理。4．外伤性青光眼（见后）（三）开放性眼外伤1．角膜穿通伤/破裂伤诊断要点：视力下降，眼压低，前房变浅或消失，角膜全层伤口，溪流征（+）。治疗原则:首先封闭裂口,预防感染,尽早取出异物以及处理合并症1）任何可见伤口的角膜及巩膜裂伤都必须首先摄眼眶X-线平片正侧位，以除外眼内金属异物。将结果记录在病历上。2）小于3mm的整齐直线状裂伤如果前房形成良好，伤口内无组织嵌夹，可以包扎而免于缝合。其他情况的角膜裂伤均需用10-0尼龙线急诊缝合。3）交待预后及用药基本同巩膜裂伤修补术。4）应注意伤口靠角膜缘时早期暂不用散瞳药，特别是阿托品，以免造成原本可避免的虹膜前粘连及瞳孔变形。5）当晶体囊膜破裂口较大，溢出到前房内的皮质较多；晶体囊膜破裂合并眼压升高，药物控制疗效不佳时可同期行外伤性白内障吸出术。6）当合并眼内炎时应联合玻璃体注药术。7）出现角膜