本科气管插管教学

气管插管教学西藏大学医学院一、喉部解剖二、适应症禁忌症1、保护气道2、防止误吸3、频繁气管内吸引4、实施正压通气5、一些手术6、面罩仍呼吸困难1、喉水肿2、急性喉炎3、喉头粘膜下血肿气管插管方法学分类（一）经口或经鼻插管法：经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受性较好。（二）明视或盲探插管法：经口明视插管法1、面罩通气在给予麻醉药的同时，用面罩给予病人进行纯氧通气2~3分钟，供氧排氮，即“预充氧”。2、经口插管的头位三轴一线OA：口轴线LA：喉轴线PA：咽轴线3、喉镜置入：显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。4、暴露声门：打开喉镜，操作者用右手拇、食指拨开病人上下齿及口唇，左手紧握喉镜柄，把镜片送入病人口腔的右侧向左推开舌体，以避免舌体阻挡视线，切勿把口唇压在镜片与牙齿之间，以免造成损伤。然后，缓慢地把镜片沿中线向前推进，暴露病人的口、悬雍垂、咽和会厌，镜片可在会厌和舌跟之间，挑起会厌，暴露声门识别喉部开口的后壁－即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门5、导管插入气管右手以握毛笔状持气管导管从口腔的右侧进入，将导管前端对准声门后，轻旋导管进入气管内，直至套囊完全进入声门。6、气管插管困难时,可采取以下方法:(1)引导管芯鱼钩状、S形，当遇到阻力时左右边转动导管。(2)压迫环状软骨,向下向头侧推移，使喉部向右移动小于2cm.（如会厌卷曲、宽大）(3)改变头部位置,三轴一线;(4)长喉镜片,尽量上提,紧贴近会厌下方进管,感觉气流,(5)从左侧置入喉镜,将舌体和舌根推向右侧,以左上磨牙作支点。7、判断是否正确进入气管内1、直视下导管进入声门,,出现呛咳。2、压胸部时，导管口有气流3、人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双肺可听到有清晰的肺泡呼吸音4、吸气时管壁清亮，呼气时“白雾”样变化5、可见呼吸囊随呼吸而张缩6、如能监测呼气末分压（ETCO2）。8、气管导管的深度导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。男性：门齿不超过22cm；女性：21cm。儿童：双唇12cm+(年龄/2)。9.拔管指征及注意事项1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽反射存在；双肺呼吸音正常，脱离吸氧后无缺氧现象。2、呼吸频率，成人14~20次/分，通气量恢复到正常水平；动脉血气分析保持正常。3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉、张口、举手等。4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔内分泌物；更换吸痰管后，再吸净气管导管内及气管内分泌物，在气管内操作每次不超过10秒；5、拔管时应将吸痰管放入气管导管内并超出导管远端，然后保持负压边吸边拨，一同拨出；6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸，循环稳定后方可离开。气管插管：X线确认正确不正确气管插管期心血管不良反应的防治在全麻插管期，气管插管引起的心血管不良反应主要表现为血压升高、心率增快等不良反应。其诱因主要为因置人喉镜、显露声门、气管插管等操作或因急性缺氧，CO：蓄积。临床上以前者多见。如何降低气管插管时的心血管反应，一直是麻醉医师努力去解决的问题。现仅就近年来防治全麻气管插管期心血管不良反应的状况简要概述。1心血管不良反应的原因一般认为，咽喉部乃至气管内机械刺激引起的反射性交感一肾上腺系统兴奋是插管期心血管不良反应发生的基础。其神经支配：会厌的口腔侧由舌咽神经支配，声门侧由迷走神经支配。喉头肌肉中除环甲肌由喉上神经运动纤维支支配外，余均由迷走神经在阻断和抑制这种交感一肾上腺素系统兴奋性的方法和药物应用上。2危害插管应激反应对循环系统功能正常的患者多无影响，对冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压和心动过速患者则有可能引起心肌缺血和梗死、恶性心律失常等严重后果…。三、防治方法1、麻醉性镇痛药的使用大部分静脉麻醉药如硫喷妥钠、依托咪酯、异丙酚等单独用于麻醉诱导不能有效减少气管插管应激引起的血压升高，复合麻醉性镇痛药，可减弱和消除喉镜、插管引起的应激反应。目前，除芬太尼外，近年新合成的阿片受体激动剂也逐渐应用于临床麻醉。2、钙离子拮抗剂的应用尼卡地平扩血管降压的作用同艾司洛尔的抗心动过速作用结合在一起，充分发挥了两种药的互补优势。3、肾上腺素能受体兴奋剂及抑制剂的使用兰地洛尔对心脏的负性变时性作用强于对血压的影响，临床相关剂量的兰地洛尔可明显减低气管插管引起的心血管反应，特别是心率变化，但它不产生有临床意义的抗伤害刺激作用。4、咽喉和气管内表麻、喉上神经阻滞：近年有研究用多孔喷雾导管向气管内行1％丁卡因或2％利多卡因表面麻醉，也获得较好的效果而且操作简便{咽喉和气管内表麻可使咽、喉、气管黏膜感受器充分阻滞，从而阻断了喉镜和气管内插管刺激所引起神经冲动的向心性传导，减少儿茶酚胺的释放，使交感、副交感和内分泌系统处于保护性抑制状态，减轻对插管的应激反应}。综上所述，为防治全麻气管插管期心血管不良反应，在临床实践中，应根据患者的具体情况合理选择。日前多采用联合诱导技术，尤其是咪唑安定、异丙酚及加注一定量的镇痛药效果更好。另外，应强调充分的术前准备，特别是原有高血压病的药物治疗。此外，良好的表麻和轻柔的操作也是有效的措施。