海南省医院等级评审自评报告书

海南省医院等级评审自查评价报告书医院名称医院原等级拟申报等级上级主管部门医院评审负责人联系电话二0年月（单位盖章）填写说明一、本自查评价报告书供医院等级评审使用。二、申请评审医院根据本自查评价报告书要求，认真填写，内容务必真实。三、自查评价报告书打印字体选用小四号宋体，打印纸张选用A4纸。四、医院对照所申报等级的医院等级评审标准填写自查评价报告书。第一类指标自评结果为是否通过，如未通过请列出相应项目，如有亮点或问题亦请说明。第二类指标按改进医院服务管理、患者安全目标、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进和医院管理逐章填写自评分，并根据情况列出亮点，如有扣分，请在“存在问题”栏目说明原因。第三类指标（技术水平）按医院等级评审标准实施细则临床科室基本诊疗技术标准分别列出自评结果，并简要说明扣分原因。第四类指标为医院日常统计学，要求内容真实、数据可靠，并保存原始资料以备检查。杜绝造假，经查属证实，取消评审资格。五、自查评价报告书报送纸质版二份和电子版一份。纸质版必须与电子版一致，并请加盖医院公章。电子版通过网络递交。一、一般情况医院名称第一冠名第二冠名医疗机构执业许可证登记号最近校验日期有效日期院长姓名最高学历任现职时间与高等院校所属关系□附属医院□教学医院□无所有制形式□公立□民营□合资医疗机构类别□综合性□专科目前等级□三级甲等□三级乙等□二级甲等□二级乙等□一级□未定等级申报评审缘由□复评审□等级提升□确定等级核定床位数开放床位数医院地址分部地址联系电话E-mail邮编传真医院评审具体负责人职务职称手机医院评审联系人职务职称手机二、医院自我评价第一类指标－核心条款自评1.自评结果□通过A：条，B：条，C：条。□不通过项目2.亮点说明3.存在问题第二类指标－基本标准自评1.自评总分：A：条，B：条，C：条，D：条，E:条，2.情况说明第二类指标－基本标准自评（一）医院功能任务1、自评分：A：条，B：条，C：条，D：条，E:条，2.亮点：3.存在问题（二）医院服务1、自评分：A：条，B：条，C：条，D：条，E:条。2.亮点3.存在问题（三）患者安全1、自评分：A：条，B：条，C：条，D：条，E:条。2.亮点3.存在问题（四）医疗质量安全管理与持续改进1、自评分：A：条，B：条，C：条，D：条，E:条。2.亮点3.存在问题（五）护理管理与质量持续改进1、自评分：A：条，B：条，C：条，D：条，E:条。2.亮点3.存在问题（六）医院管理1、自评分：A：条，B：条，C：条，D：条，E:条。2.亮点3.存在问题第三类指标—临床科室基本诊疗技术标准自评一、内科（学科设置与专业项目）（一）心血管内科专业1.心脏骤停的抢救。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.心源性休克的抢救。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.静脉临时起搏（可选）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.急性心肌梗塞的规范化治疗（溶栓）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.常见心律失常的诊治。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.设立心脏监护独立的护理单元（CCU）包括监测心、血压、呼吸、血氧饱和度。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：7.高血压急诊抢救。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：8.高血压的诊治（包括24小时动态血压监测、高血压规范化治疗）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：9.慢性心功能不全的规范化诊治。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：10.急性心力衰竭的抢救。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：11.冠状动脉粥样硬化性心脏病的规范化诊治。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：12、情况说明：（二）呼吸内科专业1.支气管哮喘和慢性阻塞性肺病（COPD）分级与规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.肺炎和COPD急性加重期的病原学检查及抗感染的合理应用。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.支气管肺癌的早期诊断、临床分期与规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.大咯血的诊断与治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.自发性气胸诊断与治疗，张力性气胸的救治。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.急性和慢性呼吸衰竭的诊断与治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：7.呼吸道传染病的诊断与鉴别诊断。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：8.肺功能检查。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：9.纤维支气管镜检查（可选）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（三）消化内科专业1.能够正确、规范地诊断与治疗消化系统常见病多发病。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.消化道大出血的诊治：消化道大出血的综合抢救：急诊内镜诊断及内镜下治疗（食管、胃底静脉曲张出血镜下治疗，三腔二囊管压迫止血及其他原因出血的内镜下止血治疗）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.功能性胃肠道疾病及炎症性肠病的诊断与治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.肝硬化并发症的诊断与治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.常规开展规范的胃镜、肠镜检查工作。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.黄疸的鉴别诊断。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：7.开展肝穿刺诊断与治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（四）内分泌科专业1.甲状腺疾病：单纯性甲状腺肿、甲亢、甲减、甲状腺炎、甲状腺结节和肿瘤的诊断、鉴别诊断与治疗。甲亢危象的识别和处理。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.糖尿病的诊断、分型。合理应用口服降糖药和胰岛素。医源性低血糖、糖尿病酮症酸中度和高渗性非酮症昏迷的诊断和处理。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.代谢综合征的诊断和治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.能测定TSH、FT3、FT4、Trab、TGab、TPOab。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（五）肾脏内科专业1.血尿的诊断及鉴别诊断。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.蛋白尿的诊断及鉴别诊断。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.原发性肾小球的诊治。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.继发性肾小球疾病的临床诊断及治疗：糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压、肾小动脉硬化症、系统性红斑狼疮、尿酸性肾病、梗阻性肾病。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.尿路感染的诊治（急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.急性肾衰的诊治。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：7.慢性肾衰的诊治。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：8.腹膜透析，血液透析（可选）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（六）神经内科专业1.神经系统危重病人的抢救（包括昏迷，脑疝，呼吸肌麻痹，癫痫持续状态等）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.脑血管病的鉴别诊断及治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.颅内高压普通病因检查和对症治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.头痛的诊断、鉴别诊断、相关检查及治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.中枢神经系统感染性疾病的诊断、鉴别诊断及治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.癫痫病诊断分型及抗癫痫药的合理应用。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：7.肌无力初步筛查（可选）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（七）肿瘤内科专业（可选）1.食管癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.胃癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.结、直肠癌的诊断、临床分期及内科规范化疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.非小细胞肺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.乳腺癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：7.原发性肝癌的诊断、临床分期及内科规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：8.晚期肿瘤临终关怀治疗及三阶梯镇痛治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：9.深静脉穿刺臵管常规。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：10.骨髓抑制患者处理常规。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（八）血液内科专业（可选）1.常见贫血的诊断和规范化治疗（缺铁性、溶血性、巨幼细胞性）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.各种白血病的诊断和规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.骨髓增生异常综合症的诊断和规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.再生障碍性贫血的诊断和规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.多发性骨髓瘤的诊断和规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.恶性淋巴瘤的诊断和规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：7.骨髓穿刺及细胞形态学、组织化学分类。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：8.常见出血性疾病（特发性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血（DIC）]）的诊断和规范化治疗。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：二、外科（学科设置与专业项目）（一）普通外科专业1.常见外科急腹症的手术处理。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.肝部分切除、脾切除术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.重症急性胰腺炎引流术。4.门静脉高压症断流术（可选）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.胆总管切开取石（探查）T管引流术、胆肠内引流术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.甲状腺次全切除术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：7.胃癌根治性大部切除术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：8.乳腺癌根治术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：9.胸腹联合损伤的救治。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：10.右/左半结肠切除术。（可选）诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：11.无张力疝修补术诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（二）骨科专业1.四肢骨折钢板或髓内钉内固定术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.骨关节肿瘤的手术治疗（可选）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.脊柱结核病灶清除术（可选）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.腰椎间盘摘除术（可选）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.脊椎后路椎板减压。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.周围神经损伤（缺损）的修复术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：7.关节融合术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（二）神经外科专业1.颅骨凹陷骨折复位术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.颅骨成形术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.常见脑肿瘤手术（脑膜瘤、胶质瘤）（可选）。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.颅内血肿清除术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.椎板切除减压术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：6.脑室内、外减压术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（四）泌尿外科专业1.膀胱部分切除术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.膀胱损伤修补术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：3.肾切除术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：4.附睾切除术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：5.输尿管、膀胱切开取石术。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：情况说明：（五）心胸外科专业（可选）1.常见胸部创伤救治。诊疗技术操作常规□有□无典型病例住院号：2.肺