消化内科部分教案

第一讲：消化系统疾病总论消化器官概要：消化系统由消化管和消化腺，即由食管、胃、肠、肝、胆囊和胰腺等器官组成。消化器官的活动受植物神经系统的支配。精神与消化系统的关系密切。第一节消化系统疾病的病因和分类：常见的病因有：感染、物理化学因素、营养缺乏、代谢紊乱、吸收障碍、肿瘤、神经系统功能失调、自身免疫障碍、变态反应、外伤、先天性畸形、遗传因素等。按病变器官分类有：1、食管疾病2、胃、十二指肠疾病3、小肠疾病4、大肠疾病5、肝胆疾病6、胰腺疾病7、腹膜、肠系膜疾病第二节消化系统疾病的常见临床表现1、症状：（1）吞咽困难（2）烧心（3）食欲不振或厌食（4）恶心呕吐（5）嗳气与反酸（6）腹痛（7）腹胀（8）呕血、黑便和便血（9）腹泻与里急后重（10）便秘（11）黄疸（12）其他2、体征：主要体征表现在腹部。体检要全面系统，包括发育营养、皮肤粘膜、淋巴结等。腹部望诊主要注意腹部外形、胃肠型和蠕动波及腹壁静脉；触诊是腹部检查的主要方法，注意检查腹壁紧张度、压痛及反跳痛，触诊肝脏时要注意肝脏大小、质地、表面状态和边缘、有无压痛、搏动及震颤等；触到腹部肿块时要注意其位置、大小、形态、质地、压痛、搏动及移动度；还要注意检查有无振水音和液波震颤等；腹部扣诊可以发现肝上下径、胃泡鼓音区、脾浊音区和移动性浊音等；听诊时注意肠鸣音有无亢进或减弱。对于有便秘、慢性腹泻、便血、下腹痛的病例直肠指检应作为常规检查项目。第三节消化系统疾病的诊断1、详细讯问病史及体格检查：病史是诊断疾病的最基本资料，其完整性和准确性对疾病诊治有很大影响；我们应该掌握正确的采集病史方法和技巧，通过问诊了解疾病的发生、发展情况、诊治经过和既往健康情况；腹部检查，尤其是触诊检查对消化系统疾病的诊断十分重要，但也忽视全面的系统体格检查。2、辅助检查：（1）实验室化验检查a.血常规：缺乏特异性，但有时可估计某些疾病的活动度和严重性，如通过检查血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容，可估计失血程度；b.粪便检查：包括常规、隐血试验及粪便培养c.肝功能检查：对肝病的诊断和预后有重要价值，包括：i）反映肝细胞损伤的丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、碱性磷酸酶（ALP）、g-谷氨酰转移酶（GGT）；ii）测定肝脏转移有机离子的功能，如胆红素定量试验有助于黄疸的鉴别诊断；iii）反映肝细胞合成功能的指标，如血清清蛋白（酶原A）、凝血时间（PT）和血清凝血因子；iv）反映肝脏摄取、排泄功能的试验，如靛氰绿清除试验和利多卡因试验；d.腹水常规：根据腹水一般性状、生化检查、显微镜检查和细菌学检查判断属于渗出液或者漏出液，对鉴别肝硬化、腹腔内肿瘤和腹腔结核等有重要价值；e.淀粉酶检查：血、尿、腹水或胸水的淀粉酶检查可用于胰腺炎和胰腺癌的诊断；f.胃液检查：对为良、恶心溃疡的鉴别及胃泌素瘤的诊断有一定价值，五肽胃泌素胃酸分泌试验已作为诊断胃泌素瘤的常规检查；g.病毒性肝炎血清标志物检查：对病毒性肝炎诊断、分型、预后和有无传染性均有一定价值；h.肿瘤标志物检测：包括甲胎蛋白（AFP）和癌胚抗原（CEA）等的肿瘤标记物测定对肝癌、结肠癌和胰腺癌等的诊断、治疗效果和预后判断都有意义；i.免疫学检查：检查免疫球蛋白、细胞免疫和自身抗体等，对自身免疫性疾病的诊断有价值；j.活组织和脱落细胞检查：肝穿刺活检是确诊慢性肝病最有价值的方法之一；内镜下取食管、胃、小肠、结肠和直肠粘膜病变组织活腹腔镜下取材进行病理学检查，有助于确定病因；经内镜刷取消化道粘膜脱落细胞做病理检查，有助于消化道恶性肿瘤的诊断；（2）内镜检查：分为食管镜、胃镜、十二指肠镜、小肠镜、结肠镜、腹腔镜、胆道镜和胰管镜；内镜可直接观察消化道内腔病变，也可取活检、摄片及进行治疗；急诊胃镜可明确上消化道出血部位和病因，十二指肠镜下可行逆行性胰胆管造影，胶囊内镜可检查小肠疾病，腹腔镜检查对确定腹腔肿块大小、性质、腹水原因，特别对肝病、结核性腹膜炎和腹膜癌的诊断和鉴别诊断有帮助；超声内镜是经内镜导入超声探头，可检测消化道粘膜下病变的浸润深度；（3）X线检查a.腹部平片：对胃肠穿孔、胃肠梗阻、腹腔内钙化和不透X线的胆石的诊断有帮助；b.钡餐造影和钡剂灌肠检查：对怀疑病变在食管至回肠或胰腺癌的病人应作钡餐造影，结肠器质性病变应作钡剂灌肠；气钡双重造影可显示粘膜细小结构；对胃肠穿孔、肠梗阻或2周内有大出血者不宜作X线钡剂检查；钡剂可降低CT清晰度，影响内镜下观察粘膜，造成B超伪影等，应放在其它检查之后；c.X线胆囊和胆道造影：d.选择性腹腔血管造影e.CT（4）超声检查（5）放射性核素检查（6）磁共振显象第四节防治原则1、一般治疗：（1）饮食与营养（2）心理治疗2、药物治疗（1）针对病因或发病环节的治疗（2）对症治疗3、手术或其他治疗第二讲：胃食管反流病gastroesophagealrefluxdisease,GERD概念•胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎（refluxesophagitisRE）以及咽喉、气管等食管外组织损害。•内镜阴性的胃食管反流病或非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD）病因与发病机理胃食管反流病是一种消化道动力障碍性疾病，原因：•抗反流防御机制减弱和反流物对食管黏膜攻击作用-----主要机制•抗反流防御机制减弱（一）抗反流屏障（食管下括约肌LES，膈肌脚，His角等）LES（10-30mmHg）的功能状态最主要，结构破坏、激素、食物、药物、腹内压、胃内压增高可致胃食管反流。一过性LES松弛(transitLESrelaxation,TLESR)是正常人生理性胃食管反流和LES静息压正常的胃食管反流病的主要原因和机制。（二）食管清除作用食管蠕动---容量清除---主要方式唾液中和食管蠕动异常和唾液分泌异常参与致病作用食管黏膜屏障：食管表面黏液、不移动水层和HCO¯3，复层鳞状上皮结构及黏膜下血供。饮酒、吸烟、抑郁等可影响黏膜屏障反流物对食管黏膜攻击作用胃酸、胃蛋白酶、胆汁、胰酶等病理•复层鳞状上皮增生•黏膜固有层乳头向上皮腔面延长固有层内炎细胞（中性粒）浸润•糜烂、溃疡•Barrett食管改变内镜下改变：水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄等。临床表现•反流症状为主反酸、反食、反胃、嗳气等，反酸常伴烧心•反流物刺激食管引起的症状烧心、胸痛、吞咽困难、吞咽疼痛•食管外刺激症状如咳嗽、哮喘、咽喉炎无季节性、阵发性、夜间咳嗽与气喘•其他癔球症。并发症1、上消化道出血2、食管狭窄3、Barrett食管和Barrett溃疡辅助检查•内镜检查诊断反流性食管炎最准确的方法，但内镜下无食管炎的表现不能排除胃食管反流病。洛杉机分类：正常A级：一个或以上黏膜破损，长径5mmB级：一个或以上黏膜破损，长径5mm，无融合C级：破损有融合，75%周径D级：破损有融合，75%周径•24小时食管pH监测诊断胃食管反流病常用指标：24h内pH4总百分时间；pH4的次数持续5分钟以上反流次数最长反流时间等。•食管吞钡X线检查•食管滴酸试验15分钟内出现胸骨后疼痛或烧心•食管测压LES6mmHg易导致反流。诊断与鉴别诊断•主要依据：1.有明显的反流症状2.内镜下可能有反流性食管炎的表现3.食管过度酸反流的客观证据反酸烧心---初步诊断反流病+内镜有食管炎表现---诊断成立-内镜阴性而24小时pH监测有食管过度酸反流---诊断成立PPI诊断性治疗排除其他疾病如心原性胸痛和食管癌、药物性食管炎治疗•一般治疗改变生活方式与饮食习惯，避免应用降低LES压力的药物•药物治疗多用递减法1.促胃肠动力药2.抑酸药（1）H2受体拮抗剂（2）PPI（3）抗酸剂•维持治疗•抗反流手术治疗胃底折叠术内科严格治疗无效内科治疗虽有效，但不能忍受长期服药食管狭窄反复扩张后仍复发确证由反流引起的严重呼吸道疾病•并发症的治疗食管狭窄----扩张术，外科手术•Barrett食管长期PPI治疗，抗反流手术最主要是加强随访。第三讲：慢性胃炎慢性胃炎系指不同病因引起的各种慢性胃粘膜炎性病变，是一种常见病。【病因和发病机制】幽门螺杆菌感染免疫因素十二指肠液返流其他因素【临床分类】慢性胃窦炎B型胃炎，90%由Hp感染引起慢性胃体炎A型胃炎，多由自身免役反应引起【病理】慢性浅表性慢性萎缩性肠腺化生假性幽门腺化生不典型增生【临床表现】本病进展缓慢，迁延，常反复发作，中年以上好发病，病程迁延，大多无明显症状，消化不良：部分人存在上腹饱餐后加重或隐痛、腹胀、嗳气、反酸、呕吐等。A型胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻，舌炎、舌乳头萎缩，贫血，萎缩性胃炎影响胃窦时胃肠道症状较明显，有时可有反复小量上消化道出血。【实验室检查】HP检测胃液分析A型胃炎均有胃酸缺乏血清学检查A型胃炎可出现抗壁细胞抗体和抗内因子抗体胃镜及活组织检查确诊X线钡餐检查少用【诊断和鉴别诊断】诊断：慢性胃炎症状无特异性，体征很少，X线检查一般只有助于排除其他胃部疾病，故确诊要靠胃镜检查及胃粘膜活组织检查。在我国约有50－80％患者在胃粘膜中可找到幽门螺旋杆菌。鉴别诊断：胃癌、消化性溃疡、慢性胆道疾病、其他如肝炎、肝癌及胰腺疾病【治疗】一、B型胃炎HP（+）抗菌治疗：三联疗法HP（-）病因治疗：饮食治疗：二、A型胃炎无特异治疗、恶性贫血可注射维生素B12三、胃黏膜肠化和不典型增生：心理治疗，使病人了解病变可逆，药物（胡萝卜素、维生素C、E及叶酸等抗氧化维生素）四、手术治疗慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生在目前多认为系癌前病变，有人主张应考虑手术治疗。第四讲：消化性溃疡临床表现症状上腹痛为主要症状，占90%，尤其十二指肠溃疡发作具有慢性、周期性、节律性，即空腹痛、饥饿痛、夜间痛。GU多在餐后半小时－1小时出现，至下次餐前消失，但GU节律性不如DU明显。10%患者无腹痛，根据典型疼痛确定有无溃疡，敏感性及特异性达60%。溃疡病腹痛属内脏性疼痛，常位于上腹中部偏左/右侧，常表现为隐痛、钝痛、刺痛、烧灼样痛，当溃疡穿透并与周围脏器粘连时，可出现放射痛，疼痛发生与胃酸刺激及胃、十二指肠肌肉痉挛有关。部分患者可有上腹不适，反酸，嗳气、恶心呕吐、烧心、食欲不振等消化不良症状，多在伴发胃窦炎、幽门梗阻、LES松弛时出现，因而缺乏特异性。体征溃疡活动时剑突下可有固定而局限性压痛点，范围2－8厘米，部分在胸锥10－12棘突的左/右侧（Boas点）可有压痛，缓解期无明显体征。1、出血为消化性溃疡最常见的并发症，发生率15%－25%，约有10%－25%以出血为首发症状。2、穿孔约5%－10%消化性溃疡可致穿孔，其中DU穿孔占90%，男性多见，冬季多发3、幽门梗阻约2%－4%消化性溃疡患者发生幽门梗阻，多发生于幽门附近4、癌变少数GU可癌变，而DU则否。实验室和辅助检查1：HP检测HP感染诊断已成为消化性溃疡的常规检测项目，其方法可分为侵入性和非侵入性两大类，前者需作胃镜和胃粘膜活检，可同时确定存在的胃十二指肠疾病，后者仅提供有无HP感染。2.X线钡餐检查溃疡X线征象有直接和间接两种，龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值，间接征象包括局部压痛，胃大弯侧痉挛性切迹，十二指肠激收缩使周围粘膜皱裂向其集中。显微镜下溃疡由浅入深分四层，1：急性炎性渗出物层；2：嗜酸性坏死层；3：肉芽组织层；4：瘢痕层惹和球部畸形，间接征象仅提示有溃疡。3.胃镜检查和粘膜活检治疗目的：控制症状，愈合溃疡，预防复发，防治并发症。抑制胃酸分泌药物碱性抗酸药：如铝碳酸镁具有中和胃酸及有一定的细胞保护作用，对缓解疼痛有较好效果。抑酸药：包括H2受体阻断剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI），H2RA出现使溃疡病手术治疗大为减少，1972年Black博士研究H2RA，于1976年西米替丁应用于临床，至今已发展第二代雷尼替丁，第三代法莫替丁，尼扎替丁，罗沙替丁。H2RA8周溃疡愈合率达80%，PPI作用于壁细胞上胃酸分泌终末环节关键酶H＋-K＋-ATP酶，使其不可逆失去活性，导致壁细胞内H＋不能转移至胃腔中