消化系统疾病的护理

第四章消化系统疾病的护理第一节概述⒈消化系统的结构功能⑴食管：连接咽和胃的通道，全长约25cm。功能是把食物和唾液等运送到胃内⑵胃：分为贲门部、胃底、胃体和幽门部四部分①壁细胞：分泌盐酸和内因子。盐酸激活胃蛋白酶原使其转变为具有活性的胃蛋白酶，并且为其生物活性提供必要的酸性环境；盐酸能杀灭随食物进入胃内的细菌；内因子与食物中的维生素B12结合，使维生素B12被回肠末端吸收。慢性萎缩性胃炎时因内因子缺乏，可发生巨幼红细胞贫血②主细胞：分泌胃蛋白酶原，参与蛋白质的消化③黏液细胞：分泌碱性黏液，可中和胃酸和保护胃粘膜注：胃的主要功能是暂时贮存食物，通过胃蠕动将食物与胃液充分混合，以利于形成食糜，并促使胃内容物进入十二指肠。蛋白质物质的化学性消化是在胃内开始。幽门括约肌的功能是控制胃内容物进入十二指肠的速度，并能阻止十二指肠胃内容物反流入胃。一餐内含糖类、蛋白质和脂肪的混合性食物从胃排空约需4—6h⑶小肠：由十二指肠、空肠和回肠构成，小肠的主要功能是消化和吸收⑷大肠：包括盲肠及阑尾、结肠和直肠三部分，全长约1.5m，主要功能是吸收水分和盐类，并未消化后的食物残渣提供暂时贮存的场所⒉肝胆肝是人体最大的腺体器官，由门静脉和肝动脉双重供血，75%来自门静脉，25%来自肝动脉⑴肝脏的主要功能：物质代谢、解毒作用、消化吸收⑵胆道系统开始于肝细胞间的毛细胆管，毛细胆管集合成小叶间胆管，然后汇合成左右肝管自肝门出肝。左右肝管出肝后汇合呈肝总管，并与胆囊管汇合成肝总管，开口于十二指肠乳头。胆汁经胆道系统运输和排泄至十二指肠，胆囊的作用是浓缩胆汁和调节胆流⒊胰：具有内分泌和外分泌两种功能，胰液中的碳酸氢盐的含量很高，主要作用是中和进入十二指肠的胃酸，以使肠黏膜免受酸的侵蚀，也给小肠内多种消化酶活动提供了最适宜的环境（pH7——8）⒋实验室及其他检查⑴粪便检查：对腹泻与肠道感染的病原学、寄生虫病和消化道隐形出血有重要诊断价值①采集粪便标本时注意标本应新鲜，不可混入尿液②盛器应清洁干燥，做细菌检查时应用消毒容器盛接粪便③采集标本置无菌试管或特殊的培养器皿内送检。④一般检查留取蚕豆大粪便即可⑤用集卵法查找寄生虫卵应取鸡蛋大小标本⑥涂片或培养病原体时应取粪便的黏液或脓血部分，如粪便外观无异常，则自其表面、深处及粪端多处取材，以提高检出率⑦做隐血试验应在素食3天后留取粪便标本⑵血液、尿液检查①肝功能试验如血清酶学、血清总蛋白、清蛋白和球蛋白及其比值、凝血酶原时间等用于肝胆疾病的诊断②血、尿胆红素检查可提示黄疸的性质③血沉可反应炎症性肠病、肠结核或腹膜结核的活动性④血清、尿液淀粉酶测定用于急性胰腺炎的诊断⑤各种肝炎病毒标志物的测定用于确定病毒性肝炎的类型⑥肿瘤标志物监测第二节消化系统疾病病人常见症状和护理㈠恶性与呕吐⒈上消化道出血咖啡色甚至鲜红色⒉消化道溃疡并发幽门梗阻时呕吐常在餐后发生，量大且含酸性发酵宿食，呕吐后症状减轻、引起代谢性碱中毒⒊低位性肠梗阻时呕吐物带粪臭味⒋急性胰腺炎出现频繁剧烈的呕吐。㈡腹痛；㈢腹泻：腹泻伴里急后重常见于累及到直肠的大肠病变，腹泻的饮食护理：饮食以少渣、易于消化的食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物㈣吞咽困难；㈤.嗳气；㈥.反酸；㈦.灼热感或烧心感；㈧畏食或食欲不振；㈨腹胀；㈩便秘；（十一）黄疸：正常胆红素最高为17.1umol∕L，胆红素在34.2umol∕L以下时，黄疸不宜察觉，称为隐形黄疸；超过34.2umol∕L时临床出现黄疸；（十二）呕吐与黑便第三节胃炎㈠急性胃炎⒈定义：是指多种病因引起的急性胃黏膜炎症。其主要病理改变为胃黏膜充血、水肿、糜烂和出血，病变可局限于胃窦、胃体或弥漫分布于全胃⒉病因：①药物：最常引起的胃黏膜炎症的药物是非甾体类抗炎药，如阿司匹林、吲哚美辛等②急性应激③乙醇⒊临床表现：多数可发现急性糜烂出血的表现，但这些病人大多无明显症状，或仅有上腹不适、腹胀、食欲减退等消化不良的表现，或症状被原发病掩盖。临床上急性糜烂出血性胃炎病人多表现为突发的呕血和（或）黑便而就诊⒋实验室及其他检查⑴粪便检查粪便隐血试验阳性⑵胃镜检查：因病变（特别是NASID或乙醇引起者）可在短期内消失，胃镜检查一般应在大出血24—48h内进行，镜下可见胃黏膜多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡，表面附有黏液和炎性渗出物⒌诊断要点：近期服用NASID类药物、严重疾病状态或大量饮酒者，如出血呕血和（或）黑便应考虑本病，但确诊有赖于胃镜检查⒍治疗要点：⑴针对病因和原发疾病采取防止措施。⑵处于急性应激状态者应在积极治疗原发病的同时，应使用抑制胃酸分泌或具有黏膜保护作用的药物，以预防急性胃黏膜损害的发生⑶药物引起者须立即停用⑷常用H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，或硫酸铝和米索前列醇等保护胃黏膜㈡：慢性胃炎⒈定义：是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症，分为浅表性、萎缩性和特殊性，慢性萎缩性胃炎：胃粘膜腺体增生、胃酸减少⒉病因与发病机制⑴幽门螺杆菌感染⑵饮食与环境引述⑶自身免疫⑷物理和化学因素⒊病理：慢性胃炎的实质是胃粘膜上皮遭受反复损害后，由于黏膜特异的再生能力，使黏膜发生改建，最终导致不可逆的固有胃腺体的萎缩、消失⒋临床表现：⑴慢性胃炎病程迁延，进展缓慢，缺乏特异性症状⑵大多数无明显症状，部分有上腹痛或不适、食欲不振、饱胀、嗳气、反酸、恶心或呕吐等消化不良的表现，症状常与进食或食物种类有关⑶少数可有上消化道出血⑷自身免疫性胃炎病人可出现明显畏食、贫血和体重减轻。体征多不明显，有时可有上腹轻压痛⒌实验室及其他检查：⑴胃镜及胃黏膜活组织检查：是最可靠的诊断方法⑵幽门螺旋杆菌检测，⑶血清学检查，⑷胃液分析⒍诊断要点：上腹反复腹胀及消化不良，确诊依赖于活检⒎防治要点⑴清除幽门螺旋杆菌：一种胶体铋剂或一种质子泵抑制剂加上两种抗菌药物⑵对症处理⑶自身免疫性胃炎的治疗⑷胃黏膜异型增生的治疗⒏⑴疼痛：腹痛与胃黏膜炎性病变有关，发作时休息，缓解时适当锻炼，针灸内关，合谷，用药—枸橼酸铋钾在餐前半小时服用，抗菌药）。⑵健康指导（疾病知识。饮食指导。用药指导。）、预后（长期持续存在）第四节消化性溃疡㈠定义：主要是指发生于胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。因溃疡的形成于胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关而得名㈡病因与发病机制⑴病因：①幽门螺杆菌感染；②非甾体类抗炎药；③胃酸和胃蛋白酶；④其他因素：吸烟、应激、遗传因素、胃十二指肠运动异常；①②是损害胃粘膜屏障，导致该病的最常见原因⑵并发症：①出血（最常见）；②穿孔（十二指肠溃疡并穿孔、胃溃疡并慢性穿孔）；③幽门梗阻（多由十二指肠溃疡引起）；④癌变；大便隐血试验呈持续性阳性提示：胃癌⑶实验室检查：①胃镜和胃黏膜活组织检查是确诊的首选方法；②溃疡的X线直接征象是龛影对溃疡诊断有确诊作用；⑷好发部位：十二指肠球部，且十二指肠溃疡好发于青年人早于好发于中年人的胃溃疡约10年㈢临床表现⒈腹痛：上腹部疼痛时本病的主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛甚至剧痛，或呈饥饿样不适感。疼痛部位多位于上腹中部，偏右或偏左。十二指肠溃疡餐后3-4h开始，如不服药或进食持续到下次进餐，即疼痛—进餐—缓解，又称“空腹痛”，胃溃疡餐后1/2-1h，为进餐—疼痛—缓解。⒉消化性溃疡并发症：⑴出血：是最常见的并发症，大约50%的上消化道大出血是由于消化性溃疡所致⑵穿孔：急性穿孔、慢性穿孔、亚急性穿孔⑶幽门梗阻：上腹部空腹振水音、胃蠕动波以及空腹抽出胃液量﹥200ml是幽门梗阻的特征性表现⑷癌变㈣实验室及其他检查⒈胃镜和胃黏膜组织检查：是确诊消化性溃疡的首选检查方法⒉X线钡餐检查：溃疡的X线直接征象是龛影⒊幽门螺旋杆菌见检查；⒋粪便隐血试验㈤诊断要点：根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。但确诊需依据胃镜和X线钡餐检查结果㈥治疗要点：治疗的目的在于消除病因、控制症状、愈合溃疡、防止复发和避免并发症⒈降低胃酸的药物治疗：包括抗酸药和抑制胃酸分泌药两类⑴抗酸药与胃内盐酸作用形成盐和水,使胃内酸度降低，对缓解溃疡症状有较好效果，常用药物有氢氧化铝、铝碳酸镁及其复方制剂，但很少单一应用抗酸药来治疗溃疡，抗酸药在饭后和睡前服用，避免与奶制品同用。⑵抑制胃酸分泌的两种有H2受体拮抗剂（H2RA）和质子泵抑制剂（PPI）两大类，前者是主要通过选择性竞争结合H2受体，使壁细胞分泌胃酸减少。后者使壁细胞分泌胃酸的关键酶失去活性。治疗十二指肠球部溃疡的最重要措施是：制止胃酸⒉保护胃黏膜治疗：：硫酸铝和枸橼酸铋钾⒊根除幽门螺杆菌治疗：推荐以PPI或胶体铋剂为基础加上两种抗生素的三联治疗方案，在根除HP治疗结束至少4周后复查HP，判断是否有效）⒋手术：对于大量出血经内科治疗无效、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、胃溃疡疑有癌变及正规治疗无效的顽固性溃疡可选择手术治疗总结：幽门螺杆菌致病：胃炎、消化性溃疡、胃癌㈦消化性溃疡的营养失调：低于机体需要量⒈进餐方式：指导病人有规律地定时进食，以维持正常消化活动的节律。在溃疡活动期，以少食多餐为宜，每天进食4—5次，避免餐间零食和睡前进食。进餐时注意细嚼慢咽，避免急食，咀嚼可增加唾液分泌，后者具有稀释和中和胃酸的作用⒉食物选择：选择营养丰富，易消化的食物。脂肪摄取应适量，应避免食用机械性和化学性刺激性强的食物㈧健康指导（讲病因，情绪，避免劳累，指导正确用药）、预后（治愈率高）第五节胃癌㈠病因与发病机制：饮食与环境因素、幽门螺杆菌感染、遗传因素、癌前状态㈡病理：⒈早期胃癌是指癌组织浸润深度不超过黏膜下层，且不论其有无局部淋巴结的转移；进展期胃癌是指癌组织浸润深度超过黏膜下层，已侵入肌层者为中期，侵及浆膜层或浆膜层外组织则为胃癌晚期⒉进展期胃癌，根据其形态分为Ⅰ型：又称息肉型，最少见；Ⅱ型：溃疡性；Ⅲ型：溃疡浸润型；Ⅳ型：弥漫浸润型，癌细胞弥漫浸润，伴纤维组织增生，可导致胃壁增厚、僵直，即皮革胃⒊胃癌的四种扩散方式：⑴直接蔓延侵袭至相邻器官；⑵淋巴转移；⑶血行播散；⑷种植播散㈢实验室：内镜直视下可观察病变部位，性质，并取黏膜做或组织检查，是目前最可靠的诊断手段㈣诊断要点：Ⅰ早期确诊是根治胃癌的主要条件，有下列现象者应提早进行胃镜检查（1）40岁以上的病人，尤其是男性，近期出现消化性不良，或突然出现呕血或黑便者（2）慢性萎缩性胃炎伴胃酸缺乏，有肠化生或不典型增生者（3）良性溃疡但胃酸缺乏者（4）胃溃疡经内科治疗2个月，X线显示溃疡反而增生者（5）X线检查胃息肉大于2cm者（6）胃切除术后10年以上者ⅡWHO镇痛三阶梯疗法选用镇痛药必须从弱到强，先以非麻醉药为主，当期不能控制疼痛时依次加用弱麻醉药剂强麻醉性镇痛药，并配以辅助药，采取符合用药的方式达到镇痛的效果（1）非麻醉镇痛药：阿司匹林、吲哚美辛（2）弱麻醉性镇痛药：可待因、布桂嗪等（3）强麻醉性镇痛药：吗啡、哌替啶（4）辅助性镇痛药：地西泮、异丙嗪、氯丙嗪等第六节肠结核和结核性腹膜炎⒈感染途径：经口传播、血性播散、直接蔓延⒉症状⑴腹痛：多位于右下腹，也可因回盲部病变引起上腹或脐周的牵涉痛。疼痛性质一般为隐痛和钝痛，进食易诱发或加重，出现腹痛与排便，排便后疼痛可有不同程度的缓解⑵腹泻与便秘：腹泻是溃疡型肠结核的主要表现之一，腹泻与便秘交替是由于肠结核引起胃肠功能紊乱所致；增生型肠结核多以便秘为主，⑶全身症状和肠外结核表现：溃疡性肠结核常有结核毒血症及肠外结核特别是肺结核的表现，严重时可出现维生素缺乏、脂肪肝、营养不良性水肿等表现⑶结核性腹膜炎：腹部揉面感；常见病理类型：渗出、粘连、干酪、混合第七节炎症性肠病㈠定义：专指原因未明的炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）⒈UC：一种病因不明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要位于大肠的黏膜与黏膜下层。⒉CD：病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，病变多见于末端回肠和邻近结肠，呈节段性或跳跃式分布㈡溃疡性结肠炎（UC）：病变主要位于直肠与乙状结肠，可延伸至降结肠⒈症状：⑴腹泻：为最主要的症状，黏液血便是活动期的重要表现；⑵腹痛：轻者或缓解期的病人多无腹痛或仅有