机械通气的参数设置1

解放军总医院/军医进修学院通气机常规参数的设置第一节开始通气时机械通气后应依据病人身材(身高体重)、疾病和病情，通气需要而定；依据通气疗效、动脉血气、心肺监测结果及临床病情的变化而定。1．潮气量(VT)6．吸氧浓度(FiO2)2．频率(f)7.呼气末正压(PEEP)3．吸气流速(VI)8．通气模式4．吸气时间(TI)或吸呼时比9．湿化器温度5．触发敏感度10．报警范围现代通气机有以下参数可供选择：选择预设VT时应考虑：病人身材、基础VT水平、肺胸顺应性、气道阻力、通气机可压缩容量的丢失、氧合和通气状况，以及如何避免气压伤等。一潮气量VT成人选择VT：5~15ml/kg体重开始可预设VT为10ml/kg局部肺泡的过度膨胀(overdistention),气道峰压40cmH2O吸气平台压35cmH2O有效VT比VT更有意义，有效VT＝VT-VD，VD为死腔气量，包括病人的生理死腔和通气机的死腔量。定压型通气机VT的设置，取决于预设压力水平、气道阻力、肺内顺应性和自主呼吸方式。二通气频率机体代谢率VT、VD／VT比值通气模式PaCO2的目标水平自主呼吸水平成人通气频率12-20次/分老年人或限制性通气障碍20-25次/分频率越快，呼气时间越短；如VT和吸气流量不变，通气频率减少就增加呼气时间，为了获得较低平均气道压，避免气体陷闭和PEEPi的发生，给予足够的呼气时间是必要的。潮气量吸气流量吸气时间呼吸频率呼气时间一般只有容量预设型通气才可直接设置吸气峰流速，吸气流速的选择需根据病人吸气用力水平。当应用辅助型通气模式时，病人用力、呼吸功、病人—通气机的协调均取决于吸气流速的选择，理想的吸气流速应与病人最大吸气需要相配。三吸气流速常用的预设吸气流速，成人40~100L/min，平均约60L／min，婴儿约4~10L／min。呼吸阻力病人用力预设压力压力预设型通气时吸气流速吸气流速气体在肺内的分布VD／VT和Qs／QTCO2排出量吸气峰压和TI如方形波、减速波和正弦波。尚无资料证明可用加速波型。气道峰压、Paw在应用恒定流量时比减速流量时要高，气体的分布在应用减速流量方式时较好，病人-通气机的协调性也较好。近年的研究认为，和其他吸气流量波形比较，减速流量比较理想。给自主呼吸病人传送气体时应与病人吸气用力协调以保障同步，这一般需要0.8~1.2s的吸气时间和I:E时比大约1:2~1:1.5。应用1:2的I:E时比一般可避免肺内气体陷闭(airtrapping)。四吸气时间血流动力学氧合状态自主呼吸水平预设吸气时间或吸呼气时比(I:E时比)有些通气机可预设“吸气暂停”时间，以利于吸入气体在肺内更充分交换，此时I:E时比算法为：(吸气时间+暂停时间)／呼气时间。对于依靠病人触发的辅助呼吸，吸气时间应该短(≤1s)以改善通气机—病人的协调性。吸气末暂停改善通气的分布影响血流动力学延长吸气时间增加I:E时比增加Paw,改善通气的分布和氧合内源性呼气末正压检测控制通气模式下缩短吸气时间减少I:E时比增加吸气流量增加气道峰压Ti1.5s应用反比通气时尤其可能发生PEEPi。长吸气时间也可引起血流动力学的不稳定，这是由于增加了Paw或产生PEEPi的缘故。虽然有些学者为改善氧合提倡应用反比通气，但这种方式潜伏着一定的危险，单纯为改善氧合很少有应用此方法的必要。当应用长吸气时间对改善氧合有用时，减少呼吸频率(例如延长呼气时间)对避免PEEPi是理想的。吸气时间可以用几种方法中的一种来设置。例如，在容量限制通气，吸气流量是吸气时间和I:E比的主要决定因素。用于建立吸气时间的其他方法包括直接设置吸气时间，设置I:E比，或吸气时间百分比。理想的情况，压力触发的延迟时间是110~120毫秒(ms)，但实际上有些通气机的触发延迟时间要长得多(200ms)，这取决于通气机系统和设置的触发压力。五触发灵敏度触发不敏感增加吸气负荷消耗呼吸功通气机的触发敏感度应设置于最灵敏但又不致引起与病人用力无关的自发切换。因为病人呼气末气道压通常为零，故触发敏感度常设于-0.5~-2.0cmH2O，当加用PEEP或病人气道内存在PEEPi时，应将触发敏感度设置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。气管插管管径过小或狭窄、气道阻塞、肺实质僵硬等均可增加触发系统的不敏感性。近年来，有些通气机已应用流量触发系统，应用流量触发时，通气机是对吸气流量而不是气道内压力减低发生反应。用这种系统的延迟时间＜l00ms，研究表明流量触发还可减少应用CPAP时的呼吸功。然而，应用压力支持通气，SIMV指令呼吸，或A-CV时，流量触发并没有优于压力触发。除CPAP以外，-0.5~-1.0cmH2O的压力触发可能等于流量触发。流量触发敏感度一般设置于最敏感水平：1~3L/min。机械通气初始阶段，可给高FiO2以迅速纠正严重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并设法维持SaO2＞90％，若氧合十分困难，0.5的FiO2不能维持SaO2＞90％，即可加用PEEP，增加平均气道压。六吸氧浓度Fi02吸氧浓度氧合状况PaO2目标值PEEP水平平均气道压血流动力学状态应用PEEP的好处是：•增加肺泡内压和功能残气量，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散。•使萎陷的肺泡复张。•对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响。•改善V／Q比例。•增加肺顺应性，减少呼吸功。七呼气末正压应用PEEP的副作用：有增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌注，增加静脉压和颅内压。而高气道平台压增加了肺气压伤的危险。急性呼吸衰竭的治疗中，PEEP是很常用的，不少专家主张所有病人机械通气时均常规加用低水平（3~5cmH2O)的PEEP。PEEP最常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，通过使水肿和萎陷的肺泡复张，增加功能残气量，减少静脉血混合，对增加PaO2具有确切作用，但一般认为，若PEEP＞25cmH2O，虽可改善PaO2，但因显著影响心输出量和组织器官的血流灌注，组织缺氧反而加重，过高的PEEP应予避免。最佳PEEP的选择：P-V曲线在低肺容量时可见吸气斜率的陡然改变，称为拐点(inflectionpoint)，常反映原来闭合肺单位的大量开启。若加用等于或略高于拐点压力水平的PEEP，可显著减少分流而不影响血流动力学，为最佳的PEEP水平。若进一步增加PEEP值，虽可进一步减少分流，但可显著减少心输出量而减少氧向组织的输送。若PEEP低于拐点，因不能保持末梢气道和肺泡开放，不能避免潮气舒缩周期对肺泡的牵拉和对表面活性物质的挤压作用，易致通气机相关肺损伤。临床初步测定结果，拐点水平的压力约为8~12cmH2O。PEEP水平高于15cmH2O是很少有必要的，而且可能有害，因为高水平PEEP可引起肺泡过度扩张和改变血流动力学。COPD伴Ⅱ型呼衰病人一般不加用PEEP①病人的低氧血症经增加FiO2等措施易于纠正；②病人常伴严重肺气肿，加用PEEP对血流动力学影响较大。但近年的研究认为：当COPD病人存在肺过度充气和隐性PEEP时，加用PEEP可改善触发敏感度。加用PEEP以不增加总PEEP（设置的PEEP+PEEPi)水平为宜，外加PEEP大约为PEEPi的80％。通气机输送气体的各种方式选择称之为通气模式，常用通气模式有控制通气(CMV)、辅助控制通气(A-CV)、间歇指令通气(IMV)、连续气道正压（CPAP）、同步间歇指令通气(SIMV)、压力支持通气(PSV)，其他的新通气模式有指令每分钟通气(MMV)、分侧肺通气（ILV）、气道压力释放通气（APRV）压力调节容量控制通气(PRVCV)、容量支持通气(VSV)、容量保障压力支持通气(VAPS)、液体通气（LV）、成比例通气（PAV）、适应性支持通气（ASV）、适应性压力通气（APV）。八通气模式通气模式的选择常根据医院的习惯倾向，医师的熟悉程度来决定，没有一个适用于所有临床病人和所有疾病的最好通气模式，机械通气开始时，最常应用A-CV或高频率SIMV，以产生几乎完全的通气支持，让病人的呼吸肌休息。随着病人情况的改善，用一些让病人做部分通气功的模式，如SIMV，PSV或PSV+SIMV。应用控制通气时，频率(f)和潮气量(VT)是预设的，不会被病人的呼吸所改变。应用A-CV时，通气机以医师预设的VT和预设的最低频率输送给病人，而病人也可以通过吸气用力触发高于最低频率的额外呼吸，但VT或压力(对于压力限制通气)维持预设水平不变。应用IMV时，医师设置VT(或压力限制水平)和频率，但病人决定两次机械呼吸之间的自主呼吸VT和频率。应用IMV时，机械呼吸以规律的间歇时间来输送，而SIMV时，机械呼吸则与病人自主呼吸用力协调(同步)。实际上，如果通气机上设置的频率是高的，足以满足病人的全部通气需要，那么IMV和A-CV通气是相似的。自70年代介绍到临床以来，IMV和SIMV已成为受欢迎的通气模式，虽然开始时将其作为撤机模式推荐，但现在SIMV已常用于A-CV的替代，即使是没有考虑撤机时也经常应用。应用PSV时，病人的吸气用力靠医师预设的压力水平来辅助，虽然医师设置压力支持水平，但病人自己支配呼吸频率，吸气流量和吸气时间。VT是由压力支持的水平，病人自己的吸气用力，以及呼吸系统的阻力和顺应性决定的。在应用高水平(＞20cmH2O)的压力支持时，PSV类似于压力限制辅助通气。PSV可以和SIMV一起应用，此时在两次指令呼吸之间的自主呼吸是压力支持。低水平的压力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服气管内导管或老一代通气机中反应性差的按需阀引起的阻力。连续气道正压(CPAP)是一自主呼吸模式，应用此模式时，气道压力通常(但不是必须)高于大气压。应用老一代通气机时，此模式是与增加额外呼吸功相关的，但应用当代的通气机已不再有此问题(尤其是联合应用低水平PSV时)。CPAP模式常用于评价病人撤机和拔管之前病人的自主呼吸能力。为了病人能长期的自主呼吸，在CPAP时医师喜欢同时加用低水平的PSV以降低通过通气机系统和气管内导管时所附加的呼吸功。指令每分通气、压力调节容量控制、容量支持和压力扩增是闭合环通气形式。指令每分通气(MMV)允许病人自主呼吸，但它保证最低的通气水平。通气机监测VE，如果VE减少到低于医师预定的水平，通气机则增加指令呼吸频率或压力支持水平以增加VE。MMV主要用于撤机期间。应用压力调节容量控制(PRVC)时，医师设置目标VT和最大压力水平，通气机以最低的气道压来努力达到容量目标。压力调节容量控制是为了供不是自主呼吸的病人应用的，而容量支持(VSV)是为了供自主呼吸病人应用的。容量支持将容量目标通气和压力支持通气结合。容量保障压力支持(VAPS)也称压力扩增，将压力和容量通气的好处结合以保证最小容量输送，并满足病人高流量的需要。低氧血症性呼吸衰竭时通气模式的选择疾病通气策略范围广泛的肺不张A-CV用大潮气量、叹气、高吸气流量，和（或)PEEP、不太严重病人用IMV加PSV和（或）CPAP局限性肺泡疾病CV或A-CV用高VI和减速波形对难治性单侧肺疾病可用分隔肺通气肺栓塞A-CV用高VI对不太严重的病人用IMV、PSV或AP非心源性肺水肿PCV或A-CV加PEEP(包括ARDS)压力控制反比通气(PC-IRV)HFV心源性肺水肿CV或A-CV加PEEP高碳酸血症性呼吸衰竭时通气模式的选择疾病通气策略急性神经肌肉疾病CV用大潮气量、叹气、高VI、不太严重的病例用部分通气支持，如A-CV、IMV或PSV急性胸或肺限制性疾病A-CV应小潮气量可用IMV或PSV代替呼吸性碱中毒者可用HFV急性阻塞性疾病CV或A-CV用高VI控制性低通气PSVHME的适应证：短期机械通气、在运输病人时HME的禁忌证：病人气道有大量分泌物，且粘稠或为血性呼出气量少于输送VT的70％(支气管胸膜瘘、气管套囊漏气)病人体温低于32℃自主VE大(10L／min)的病人加热湿化器适应证：长期机械通气、应用HM