江苏省2010年放射诊疗防护专项监督检查工作方案

—1—江苏省2010年放射诊疗防护专项监督检查工作方案为认真贯彻落实《放射诊疗管理规定》，进一步强化放射诊疗防护工作，根据《卫生部办公厅关于印发2010年“医疗质量万里行”—放射诊疗防护专项监督检查工作方案的通知》（卫办监督发〔2010〕167号）要求，结合我省实际，制定本实施方案。一、指导思想以深入贯彻落实科学发展观为指导，进一步加强放射诊疗防护监督管理，强化医疗机构放射诊疗防护意识，落实责任，切实维护患者和医务人员的健康权益。二、工作目标针对医疗机构放射诊疗防护重点环节进行检查，完善放射诊疗安全防护制度，及时发现放射诊疗安全防护隐患，采取有效措施，规范放射诊疗工作，提高放射诊疗工作质量，推进《放射诊疗管理规定》的贯彻落实。三、工作内容（一）检查范围。以放射治疗防护为重点，对所有开展放射治疗工作的医疗机构进行检查。主要为使用医用电子加速器、钴-60远距离治疗机、伽玛刀、X刀、后装治疗机、质子治疗等设备开展放射治疗的医疗机构和开展永久性籽粒插植治疗的医疗机构。（二）检查内容。检查的主要内容包括医疗机构执行《放射诊疗管理规定》和国家相关标准、技术规范情况和卫生防护工作情况等（详见附表1）。1．《放射诊疗许可证》与《大型医用设备配置许可证》持证—2—情况；2.新建、改建、扩建放射治疗建设项目职业病危害放射防护评价与审核、审查和竣工验收情况，放射治疗设备状态检测情况；3．模拟定位机、放疗计划系统和放疗剂量仪等放射治疗质量控制设备的配置情况；4．制订和执行放射治疗质量保证管理制度情况；5．专职医学物理人员配备情况；6．对放射工作人员开展个人剂量监测、职业健康监护情况；7．放疗场所安全警示标志和放疗设备安全联锁有效情况；8．开展永久性籽粒插植治疗工作的防护质量保证情况；9、放射卫生档案建立情况。四、组织管理省卫生厅负责组织开展全省放射诊疗防护专项检查工作，制订专项监督检查方案；各市级卫生行政部门根据专项检查方案组织本辖区内的检查工作；开展放射诊疗的医疗机构应委托具备相应资质的放射卫生技术服务机构对放射治疗设备进行质量控制检测，2010年度已开展检测的需提供检测报告。放射卫生技术服务机构在检测评价过程中对发现的安全防护与质量问题应及时通报卫生监督机构，卫生监督机构应监督问题得到整改。五、实施步骤和工作安排专项检查工作分为四个阶段实施。第一阶段（2010年11月）：动员部署及医疗机构自查阶段。请各市结合本方案和我厅《关于印发〈2010年全省卫生监督重点检查计划〉的通知》（苏卫监督17号）有关要求，制订监督检查实施方案，—3—要求各有关医疗机构对照国家法律、法规、规章及标准规范要求开展自查。第二阶段（2010年12月-2011年1月）：各市检查阶段。根据监督检查方案，各市卫生行政部门组织对本辖区内开展放射治疗工作的医疗机构进行监督检查。检查总结及汇总表（附表2、附表3）请于2011年1月底前报省。第三阶段（2011年2月）：抽查阶段。省卫生厅将组织对开展放射治疗工作的医疗机构进行抽查。第四阶段（2011年3月）：卫生部督查阶段。卫生部将组织对各省工作情况进行督查。卫生部督查要求另行通知。六、工作要求（一）提高认识，加强组织领导。各级卫生行政部门要以对人民群众健康高度负责的态度，高度重视放射诊疗安全防护监督管理工作，加强领导，精心部署，周密安排，把专项监督检查工作抓紧、抓细、抓出实效。（二）突出重点，狠抓工作落实。各市级卫生行政部门的医政、医管和监督部门要紧紧围绕各自职责分工，根据方案确定的检查内容，认真组织落实。各地要根据本地实际情况制订具体实施方案，着力解决放射诊疗安全防护与质量安全问题，实现专项检查工作目标。（三）落实责任，做好自查自纠。医疗机构要切实落实放射诊疗安全防护责任，依照相关法律法规和标准全面开展自查自纠，及时发现安全隐患并整改，提高放射诊疗质量控制水平，降低风险，逐步完善质量保证与安全防护管理机制。（四）严格执法，依法查处违法违规行为。各地要严格依照法—4—律法规规定，加强监督执法检查。对未取得放射诊疗许可、设备不符合国家强制安全标准、未落实安全防护和质量控制措施的医疗机构，要依照《放射诊疗管理规定》的相关规定予以查处。（五）标本兼治，建立长效监管机制。放射诊疗安全防护工作是一项系统工程，任务艰巨而复杂，要按照整顿与建设并举、审批和规范化管理相结合、日常监督检查与专项检查相结合的原则，立足建立健全长效监管机制。要通过专项检查工作，认真总结经验，逐步建立放射诊疗安全防护监管的长效机制。请各市卫生行政部门于2011年1月底前将监督检查情况总结及汇总表(附表2、附表3)的书面版及电子版报省卫生监督所，联系人：王金敖，联系电话：[phone]，E-mail：[e-mail]。各地在方案实施过程中，如有何政策性问题请及时与我厅卫生监督处联系，联系人：龚自力，联系电话：[phone]。附表：1、放射诊疗安全防护检查表2、放射诊疗设备检查情况汇总表3、医疗机构检查及查处情况汇总表—5—放射诊疗安全防护检查表附表1医院名称联系人及电话地址邮编放射诊疗许可情况有（）无（）发证时间从事放射治疗的放射工作人员数持放射工作人员证数（或健康证明数）职业健康体检人数个人剂量监测人数医学物理人员专职医学物理师人数；具有大型医用设备上岗合格证人数。永久性籽粒插植治疗开展永久性籽粒插植治疗：是（）否（）；专用的治疗计划系统：有（）无（）；测量粒子源活度的剂量仪：有（）无（）；辐射防护检测仪表：有（）无（）。放疗场所机房间，有安全警示标志机房间，有工作状态指示灯间。设备设备数量大型医用设备配置许可台数建设项目审查情况安全联锁情况2010年状态检测情况2010年治疗人次数预评价审核设计审查竣工验收检测台数合格台数IMRT----------------加速器钴-60治疗机----头部γ刀体部γ刀头部X刀后装治疗机----质子治疗机配套设备放疗剂量仪有（）台无（）放疗剂量扫描装置（二维或三维水箱）有（）套无（）TPS有（）无（）IMRT验证模体有（）无（）模拟定位机有（）无（）校准水模有（）无（）CT模拟机有（）无（）个人剂量报警仪有（）无（）规章制度各类人员岗位职责有（）无（）各类操作规程有（）无（）事故应急预案有（）无（）放射治疗质量控制方案有（）无（）—6—附表2放射诊疗设备检查情况汇总表市(盖章)检查内容设备类别设备数量大型医用设备许可情况建设项目预评报告审核数建设项目设计审查数建设项目竣工验收数2010年设备状态检测数2010年诊疗人次数实许可数应许可数实做数应做数实做数应做数实做数应做数实检测数应检测数IMRT---------------------------加速器钴-60治疗机------头部γ刀体部γ刀头部X刀后装治疗机------质子治疗机合计填表人：联系电话：单位负责人确认（签字）：—7—附表3医疗机构检查及查处情况汇总表市(盖章)检查内容医疗机构类别开展放射治疗医疗机构数取得放射诊疗许可证数配备持有大型医用设备上岗证的医学物理人员机构数开展永久性籽粒插植治疗情况违法行为查处情况开展永久性籽粒插植治疗机构数符合开展工作条件机构数责令限期整改警告罚款其他机构数金额（万元）三级医院二级医院其他合计填表人：联系电话：单位负责人确认（签字）：