健康保险核保作业制度与规则(V11)

“此文件所含信息属于机密,如泄露给未得到适当授权的人,会对信诚人寿及信诚人寿的商业伙伴、客户或股东等利益造成严重影响或损害。未得到适当批准，严禁将此文件或其所含信息复制、转发或泄露给任何第三方。如有泄露,信诚人寿将保留追究责任的权利。”“Theinformationcontainedinthisdocumentisstrictlyconfidential,disclosureofwhichtounauthorizedreceiverswillcauseanadverseeffectordamagetotheinterestofCITIC-PruLife,BusinessParterners,CustomersorShareholders.Unlesswithappropriateapproval,itisstrictlyprohibitedtocopy,transferordisclosethisdocumentortheinformationcontainedthereintoanythirdparty.Ifthedisclosuredoesoccur,CITIC-PruLifeshallreservetherighttopursuetheliabilities.文档安全级别:□内部类□限制类□绝密类健康保险核保作业制度与规则信诚人寿保险有限公司总公司营运运作中心契约部√信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类2文件信息文件名称健康保险核保作业制度与规则文件类型核保作业制度与规则文件编号文件内容概要1.健康保险核保作业制度2.健康保险核保新契约/保全/理赔/续期作业规则时间2006.12.08文件起草者OnlyZhou文件归属部门总公司营运部/运作中心/核保部授权发布人员BenHuang文件修改纪录版本日期修改人员修改内容修改确认1.02006.12.08Only原稿Kevin1.12008.5.26LisaLu1、修改了自动核保作业规则2、根据数据外包项目修改了投保资料的审核要求BenHuang信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类3目录第一章健康保险核保作业制度............................4一、目的......................................................4二、健康保险核保人资格........................................4三、健康保险核保岗位职能......................................4四、健康保险核保人管理........................................4五、健康保险核保风险管理......................................5第二章健康保险核保作业规则...........................5一、总则......................................................5二、新契约作业规则............................................61作业流程图................................................62影像系统（CDFS系统）的作业规则............................63自动核保作业规则..........................................84人工核保作业规则..........................................8三、保全核保作业规则.........................................101保全核保作业流程.........................................112CDFS查询规则.............................................113保全核保作业规则.........................................12四、理赔核保作业规则.........................................131理赔二次核保作业流程.....................................132理赔核保件受理规则.......................................133理赔核保作业规则.........................................14五、续期核保作业规则.........................................151续期核保作业流程图.......................................152续期核保作业规则.........................................15信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类4第一章健康保险核保作业制度一、目的为了建立和完善健康保险核保的专业化管理制度，强化风险控制，促进公司健康保险业务的规范经营与稳健发展，特制定本制度。二、健康保险核保人资格1本科（含）以上学历，或大专学历且从事核保工作二年以上。2医学、金融、保险、法律等相关专业，但已有核保工作经历的不受此限制。3良好的分析判断能力及沟通能力。4经过健康保险核保专业培训并通过考核。5较系统掌握保险业务的基础理论知识，健康险核保专业知识及相关学科的基本理论知识。6较全面的掌握健康险险种条款，实务处理方法及基本原理，并能正确贯彻执行健康险核保的方针和政策，具有良好的核保经验及理念。7良好的英语水平。三、健康保险核保岗位职能1对健康保险风险进行选择与评估。2在权限范围内，审核和签批健康保险业务相关的承保或契约内容变更。3健康保险核保资料、信息的收集与分析。4健康保险核保理念的宣导，条款及相关政策法规的解释、宣传和普及。5核保专业的指导和培训。6对健康保险作业规则、核保规则、产品开发及风险管理提出意见与建议。四、健康保险核保人管理1核保人授权规则1.1核保人的权限根据核保员的核保经验、专业水平等进行授权。1.2每年进行一次核保权限的调整，由核保部主管根据年度的专业水平考核后建议授权额度，根据公司《内部管理制度》由CCIOO审批。2核保权限管控2.1核保人在授权范围内对健康保险投保件的承保条件进行独立审核与签批。超权限投保件，应递交上级核保人进行审核与签批。2.2超过公司最高核保授权的投保件应按《再保险业务核保作业规则》报送再保公司进行审批。3核保权限系统控制3.1根据核保人的核保授权，在作业系统中进行相应的权限设置。3.2对于目前暂时无法进行权限设置的个别作业系统，由核保人进行人工控制。4核保质量管理信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类5核保主管或核保审计人员定期抽查核保人审核的投保件，按《核保内部审计作业制度与细则》和《新契约作业质量管理办法》中的相关规定进行管理。五、健康保险核保风险管理1建立核保人专业培训制度，对核保人进行规范培训。2建立核保人专业审计制度，对核保质量进行监控。3建立核保人差错管理办法，对核保差错进行分析与追踪。4适时对健康保险有相关数据进行分析，调整核保政策。第二章健康保险核保作业规则一、总则健康保险核保涵盖了新契约、保全、理赔和续期核保。在风险管理过程中，核保员根据投保规则及核保手册对被保险人的疾病、职业和体格等风险因素，进行综合评估，通过加费、除外、拒保、延期等风险控制手段对额外风险进行管控。信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类6二、新契约作业规则1作业流程图2影像系统（CDFS系统）的作业规则2.1在CDFS系统上，新契约的“核保工作列表”分为“一级核保”、“二级核保”“三受理、初审人工核保资料齐全？风险评估标准体条件承保延期、拒保照会/病历/问卷/体检/补充告知等N营销员/客户外包商录入/复核自动核保？结案YNY副流程主流程信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类7级核保”、“一级照会回复”、“二级照会回复”、“三级照会回复”共6个工作列表。2.2核保员根据核保授权及分工，分别点选核保工作列表。2.3选定一份投保单的影像文件资料，进入影像画面，打开所需要审核资料的影像，在CDFS上审核投保资料。若发现问题件，在EUIS上缮发照会。2.4投保书的审核2.4.1基本资料的审核—被保险人/投保人姓名填写是否清楚，与签名是否相符。—身份证号码是否漏填，身份证号码与出生日期是否相符。—被保险人常住地址、服务机构及通讯地址是否在营销员展业范围内。—被保险人/投保人工作内容是否清楚，职业等级及职业代码是否正确。—投保人与被保险人关系是否漏填，是否具有保险利益。—通讯地址是否详细清楚。—受益人与被保险人是否具有保险利益，受益比例及顺序是否正确。—被保险人投保经历是否漏填，是否有特别的投保经历。2.4.2健康告知审核—健康告知事项是否漏填或涂改，或健康告知事项填“是”，但未详细说明。—判断被保险人是否因身体状况而需要体检、调取病历或直接做加费除外甚至直接做拒保延期处理。2.4.3保险项目审核—保险计划填写是否详细，是否符合投保规则。—保单回溯日是否正确。—缴费方式选择银行自动转帐，是否提供了银行自动转帐授权书及存折（或卡）复印件。—投保人/被保险人签名是否符合要求，是否亲笔签名。代签名、签错成其他人的名字或未签名，视为客户无真实的投保意愿，予以取消投保申请，在EUIS做“取消”动作。但若投、被保人签名栏位倒置则只需要求重填投保书即可。2.4.4签署地栏位、签署时间是否漏填。2.4.5是否使用符合公司规定的投保书。2.5营销员报告的审核2.5.1营销员报告书各项目是否漏填；若营销员报告书有遗漏,需照会营销员补充说明。2.5.2营销员有无签字。2.5.3若营销员报告书第2项填写为“否”。视投保计划个案决定随机抽样体检或进行契约调查，并向业务行政投诉营销员。2.6投保提示的审核北京、江苏、湖北、山东、浙江等地区保件，投保须交有投保人签名的《投保提示》。2.7建议书的审核：根据《初审作业规则》中的相关要求进行审核。2.8银行转帐授权书及存折(或卡)复印件的审核2.7.1转帐帐户持有人是否投保人或被保险人，开户银行及帐号是否符合公司要求。2.7.2当银行不核对户名与帐号是否一致时，需要递交存折或卡复印件。信诚人寿保险有限公司健康保险核保作业制度与规则文档安全级别：限制类82.7.3银行卡复印件因无户名记录，若复印件信息不清晰，需持卡人在卡复印件上签名确认。持卡人为未成年的被保险人时，由投保人签名。2.7.4核保需核对持卡人签名与投保书签名是否一致。持卡人为未成年的被保险人时，由投保人签名。2.9财务资料的审核2.9.1投保津贴型医疗保险的，需审核被保险人年收入与日津贴额的合理关系。如投保书上被保险人的年收入漏填，须下发照会。2.9.2审核是否符合财务核保要求，是否需提供进一步的财务资料。2.10病历资料的审核2.9.1需核对客户姓名、有无病历封面，病历资料是否齐全，重点内容需用记号笔作标记。2.9.1对于复印扫描结果不清楚的病历件，需让当地客服人员查看原始档案，了解正确的病历记录。2.11《初审事项审核表》的审核根据《初审作业规则》中的相关要求进行审核。2.12其它资料的审核历史投保资料、理赔资料、保全资料及其他文件，核保员应按照要求审核。3自动核保作业规则3.1外包商或问题件处理岗新单处理完毕后，系统进行自动核保处理，若自动核保通过则该单自动核决；若自动核保不通过，系统发出相关的提示照会，需核保员人工处理。3.2核保规则检查：核保规则检查是电脑自动分析客