健康保险的类型

健康保险类型第一节健康保险分类一、根据承保内容不同划分●（一）医疗保险●（二）失能收入保险二、根据承保标准不同●（一）简易健康保险●（二）老年健康保险●（四）特种健康保险●（四）次健体健康保险三、根据给付方式不同划分●（一）定额给付型与津贴给付型●（二）费用补偿型●（三）提供服务方式型第二节商业健康保险●商业健康保险投保人与保险人双方在自愿的基础上订立合同，当出现合同处约定的保险事故（医疗费用或收入损失），由保险人给付保险金的一种保险。一．医疗费用保险二．失能收入保险三．长期护理保险一、医疗费用保险●医疗费用保险是指对被保险人在因疾病或意外事故所发生的医疗费用的支付给予赔付的保险，简称“医疗保险”。●医疗费用：●门诊费●住院费●手术费●护理费●检查费●医院杂费（一）医疗费用保险的内容●1、保险期限和责任期限①保险期限：指保险人对保险合同约定的保险事故所造成的损失承担给付保险金责任的时间段。②责任期限：指被保险人自患病之日起的时间段，如果被保险人患病治疗超过保险期限，则保险人只负责责任期限内的医疗费用开支。●责任期限一般有90天、180天、360天，通常以180天居多。具体情况1.如果被保险人在保险期限内患病，并在保险期限内治愈，对于保险期限内支出的属于保险责任范围的医疗费用均由保险人承担；2.如果被保险人在保险期限内患病，责任期限在保险期限内满期，那么被保险人在保险期限内发生的属于保险责任范围的医疗费用，由保险人赔付；3.如果被保险人在保险期限内患病，而责任期限延伸到保险期限之后，则保险人只负责被保险人在责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用。案例●张先生购买了一份住院医疗保险，保险期限是从2004年6月1日至2005年5月31日，责任期限为180天，那么：●张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2004年11月5日治愈出院。●保险公司应该承担所有属于保险责任范围内的医疗费用。●张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年1月6日治愈出院。●责任期限满期日为2004年12月29日，由于责任期限在保险期限内，保险公司应该承担所有被保险人在保险期限内发生的属于保险责任范围内的医疗费用。案例●张先生在2004年7月2日患病住院治疗，2005年6月4日治愈出院。●保险期限满期日是2005年5月31日，责任期限满期日为2004年12月29日，保险公司只承担从2004年7月2日至2005年5月31日期间支出的属于保险责任范围的医疗费用，2005年5月31日至6月4日发生的任何医疗费用不予补偿。●张先生在2005年3月2日患病住院治疗，2005年8月1日治愈出院。●该保单责任期限应为2005年8月29日，责任期限超过了保险期限，虽然从2005年5月31日到2005年8月1日发生的医疗费用已在保险期满之后，但仍在责任期限内，保险人仍予以补偿。案例●张先生在2005年3月2日患病住院治疗，2005年10月5日治愈出院。●该保单的保险期限满期日是2005年5月31日，责任期限应为2005年8月29日，责任期限超过了保险期限，对于责任期限内支出的属于保险责任范围内的医疗费用由保险人承担，对于从2005年8月30日至2005年10月5日之间发生的任何医疗费用，保险人不予补偿。（一）医疗费用保险的内容●2、保险金额●医疗保险中的保险金额是保险人赔偿的最高限额，无论被保险人在保险期限内一次还是多次患病治疗或者因为意外伤害接受治疗，保险人均按实际支出的医疗费用赔付，但是累计的赔付金额以保险金额为限。（一）医疗费用保险的内容●3、保险责任●直接的治疗费用：药费、手术费、检查费等。●间接的治疗费用：陪护费、缮食费、交通费。●额外费用：假肢费、假牙费、整容费等。（一）医疗费用保险的内容●4、费用分担●免赔额条款；●共保条款；●赔付限额条款。（一）医疗费用保险的内容●5、医疗保险的赔付方式①补偿方式：又称报销方式，在保险金额的限度内按照实际支出的医疗费用进行补偿。●这是一种较为普遍的医疗保险赔付方式，但容易造成医疗费用的浪费。②定额给付方式：是不考虑实际支出的医疗费用的多少，保险公司按约定的金额给付保险金。●常用于手术医疗保险,根据手术的部位和危险程度确定保险金给付的比例，作定额给付.容易导致被保险人得不到充分的保障.③提供医疗服务方式：是保险公司与医疗机构合作，由保险公司向医疗机构或医生提供费用和报酬，由医生向被保险人提供医疗服务。●这种方式特别受到一些老年人的欢迎。（二）医疗费用保险的种类●1、基本医疗保险●门诊医疗保险●住院医疗保险●手术医疗保险●综合医疗保险：（二）医疗费用保险的种类●2、重大疾病医疗保险●重大疾病险，是指由保险公司经办的以特定重大疾病，如恶性肿瘤、心肌梗死、脑溢血等为保险对象，当被保人患有上述疾病时，由保险公司对所花医疗费用给予适当补偿的商业保险行为。①重大疾病保险给付的保险金主要有两方面的用途是为被保险人支付因疾病、疾病状态或手术治疗所花费的高额医疗费用；是为被保险人患病后提供经济保障，尽可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。②保障数字化、确诊即给付购买了重大疾病保险，只要确诊的疾病是符合保险条款中的保障对象，那么就可以一次性获得保险公司的给付，一方面不需要自己在病后垫付医疗费用，更重要的是减轻了个人的医疗支出负担。（二）医疗费用保险的种类●3、特殊疾病保险①牙科费用保险●为被保险人的牙齿常规检查、牙疾预防、龋齿治疗等牙齿和口腔疾病所需的医疗费用提供保险保障。●原因：基本医疗保险和高额医疗保险中都不包括常规的牙科治疗费用，因此牙科费用保险可以作为基本医疗保险或者高额医疗保险的附加险来投保。②处方药费保险：●为只有凭医师处方才能买到的麻醉药和其他药品费用提供保险保障。（二）医疗费用保险的种类③眼科保健保险：●为被保险人接受常规眼科检查和视力矫正所发生的医疗费用提供保障。●特点：大多数眼科保健保险不仅为被保险人每年一次的常规检查提供保障，而且保单还规定了保险人支付眼镜镜片、镜架和隐形眼镜的最高保险金额。●原因：在基本医疗保险和高额医疗保险中不包括常规眼科检查和视力矫正费用，因此眼科保健保险可以作为基本医疗保险和高额医疗保险的附加险投保。（二）医疗费用保险的种类④生育保险：●母婴安康保险●是为身体健康的孕妇及婴儿提供保险保障，自产妇入院办理住院手续之日起到出院为止的期间，产妇因分娩、疾病或意外伤害死亡，或婴儿因疾病或意外伤害死亡，保险人给付保险金。●健康婴儿保险●是以被保险妇女产下畸形儿为保险事故而负责支付优厚的养育费。●多胞胎保险●对被保险妇女产下多胞胎负责给付保险金.二、失能收入保险●也称为收入损失保险、收入保障保险，是指以保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。●残疾●收入（一）残疾与全残的确定●1、残疾●病残●伤残●所以是能损失保险也叫伤病失能健康保险●中国人民银行（1998年颁布）——《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（一）残疾与全残的确定●2、全残●在残疾收入补偿保险中，相关概念的界定是最重要的，最关键的一点是对全残的定义。①绝对全残②原职业全残③通用的全残定义④收入损失全⑤推定全残⑥残列举式全残（一）残疾与全残的确定●（1）绝对全残●传统残疾收入补偿保险对全残所下的定义属于绝对全残，即要求被保险人由于意外事故或疾病而丧失不能从事任何职业。●这种是最严重的一种全残定义，是人的所有功能都丧失了，严格来讲和植物人是一样的；●这一要求过于严格，它使得大多数被保险人不能领取残疾收入保险金。（一）残疾与全残的确定●（2）原职业全残●原职业全残是指被保险人丧失从事其原先工作的能力。●只要被保险人因残疾不能从事其原职业，就可以领取约定的残疾收入保险金，而不论其是否从事其他有收入的职业。原职业全残定义是最广义的全残定义。（一）残疾与全残的确定●（3）通用的全残定义●美国大多数残疾收入保险单规定，如果在致残初期，被保险人不能完成其惯常职业的基本工作，则可认定为全残，领取全残收入保险金。致残以后的约定时期内（通常为2到5年）若被保险人仍不能从事任何与其所受教育、训练或经验相当的职业时，还可认定为全残，领取相应保险金。●也就是说，致残后但从事有收入职业的被保险人就不能认为是全残。因此，如果被保险人自愿重返任何一种有收入的职业，他就不能领取相应的保险金了。（一）残疾与全残的确定●（4）收入损失全残●20世纪70年代末，美国和加拿大产生了一种特殊的残疾收入补偿保险即收入保障保险，并受到了高收入阶层的欢迎。它将全残定义为被保险人因病或遭受意外伤害致残而收入损失的情况。具体又分为两种情况：●一是被保险人因全残而丧失从事工作能力，并且无法从事任何可获取收益的（或合适的）职业；●二是被保险人因尚能工作，但因残疾导致收入减少。●也就是说，被保险人在因全残而丧失工作能力、或者即使尚能工作但因伤残致使收入减少时，均可从保险人处获得保险金的赔付。（一）残疾与全残的确定●（5）推定全残●在实践中，推定全残有两种不同的定义：●一是指被保险人患病或遭受意外伤害后，在短期内还无法确定其是否会残疾，为此，保险人在保险条款中规定了定残期限，即被保险人如果在定残期限届满时仍无明显好转的征兆时，将自动被推定为全残；●第二种情况是被保险人发生了保单所规定的伤残情况时，将被自动作为全残，如完全永久失明、任意两肢失去活动能力、语言或听力丧失等。发●生推定全残后，保险人将一次性给付全额保险金，即使该被保险人以后痊愈且恢复了原职业也不例外。（一）残疾与全残的确定●（6）列举式的全残定义●有的保险公司在残疾收入补偿保险单中列举了被保险人可被认定为“全残”的情况，并规定全残的鉴定应在治疗结束后由保险人指定或认可的医疗机构作出。但如果被保险人在治疗180日后仍未结束，则按照180日的身体状况进行鉴定。（二）失能收入保险金的给付●1、定额给付●个人收入保障保险通常采取定额给付的方法。●定额给付是指保险双方当事人在订立保险合同时根据被保险人的收入状况协商约定一个固定的保险金额（一般按月份定）。被保险人在保险期间发生保险事故而丧失工作能力时，保险人按合同约定的金额定期给付保险金。●在这种方式下，无论被保险人在残疾期间是否还有其他收入来源及收入多少，保险人都要根据合同约定给付保险金。（二）失能收入保险金的确定●定额给付需要确定最高给付限额●保险人在对每一个被保险人确定其最高残疾收入保险金限额时，需要考虑以下几个方面：①被保险人税前的正常劳动收入；②非劳动收入，如股利、利息等；③残疾期间的其他收入来源，如团体残疾收入保险或政府残疾收入计划所提供的保险金；④现时适用的所得税率，因为被保险人的正常劳动收入属于应税收入，而保险金不属于应税收入。●2、比例给付●团体失能收入保险通常比例给付●保险事故发生后，保险人根据被保险人的残疾程度，给付相当于被保险人原收入的一定比例的保险金。●对于团体长期收入保险单，该比例通常在60%-70%之间；团体短期保险单所规定的比例通常会高一些。●比例给付的具体方法有：●全残●保险人给付的保险金额一般为被保险人原收入的一定比例，如70%或80%；●部分残疾例子●张三伤残前的工资收入为每月2000元，遭受部分残疾后不得不从事更简单的工作，月收入下降了一半，保单规定全残给付比例为70％，并假设没有其他伤残收入来源。●伤残后的总收入为1700元，低于残前收入，但高于全残收入保险金。有利于鼓励被保险人积极康复和返回工作岗位。（三）失能收入保险金的给付方式●1、一次性给付●全残一次性给付●部分残疾一次性给付●2、分期给付●按周期给付●按给付期限给付●按推迟期给付（四）失能收入保险的特殊条款●失能收入保险的特殊条款失能收入保险合同除了在被保险人全残时给付保险金外，还可以提供其他利益。这些补充利益，既可以自动包含于基本险中，也可以通过缴纳附加保费的方式获得。●(1)加保选择权益条款。●(2)生活指数调整(COLA)给付条款●(3)免缴保险费(WP)条款——豁免保险费（四）失能收入保险的