北京残疾评定申请登记表

1北京市残疾评定申请登记表申请姓名性别□男□女出生日期个人免冠照片（2吋）身份证号民族文化程度□博士研究生□硕士研究生□大学本科□大专□中专□技校□高中□初中□小学□识字但未上过学□不识字政治面貌□中国共产党党员□中国共产主义青年团团员□民主党派□无党派民主人士□群众婚姻状况□未婚□已婚□离异□丧偶户口性质□农业□非农业户籍地地址_________区/县_______________街/乡/镇____________社区/村局部地名路楼牌号住户号户籍地邮政编码居住地地址_________区/县_______________街/乡/镇____________社区/村局部地名路楼牌号住户号居住地邮政编码固定电话移动电话电子邮箱□代理人□监护人（签字/手印）性别□男□女联系方式固定电话移动电话身份证号与本人关系证件申请类型□新申请□换领□补办□迁移□变更□注销□重新申请申请残疾类别（存在两种或两种以上残疾为多重残疾）□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾是否申请一卡通□是□否本人身份证复印件粘贴处：申请人声明：签字：年月日受理受理意见：经办人（签字）：理事长（签字）：（单位盖章）年月日2医学诊断残疾类别残疾等级致残主要原因（不超过两项）□视力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传、先天异常或发育障碍□白内障□青光眼□沙眼□角膜病□视神经病变□视网膜、色素膜病变□屈光不正□弱视□外伤□中毒□其他□原因不明矫正视力：右眼左眼视野：右眼左眼□听力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传□母孕期病毒感染□传染性疾病□自身免疫缺陷性疾病□全身性疾病□中耳炎□老年性耳聋□早产和低体重□新生儿窒息□高胆红素血症□药物中毒□创伤或意外伤害□噪声和爆震□其他□原因不明测试耳0.51.02.04.0kHz平均听力损失：□90dBHL□80dBHL□60dBHL□40dBHL□待诊伴随言语能力情况：□无听觉言语功能□基本无听觉言语功能□听觉言语交流障碍□有一定的听觉言语功能右耳dBHL左耳dBHL本底噪音：dB（A）□言语残疾□一级□二级□三级□四级□唐氏综合症□脑性瘫痪□新生儿病理性黄疸□早产、低体重和过期产□腭裂□智力低下□脑梗死□脑出血□脑炎□脑囊虫病□喉、舌疾病术后□听力障碍□帕金森氏病□多发性硬化□脊髓侧索硬化□脑外伤□肝豆状核变性□重症肌无力□癫痫□中毒□产伤□孤独症□其他□原因不明障碍类别：□失语□运动性构音障碍□器官结构异常所致的构音障碍□发声障碍□儿童言语发育迟滞□听力障碍所致的语言障碍□口吃语音清晰度：□≤10%□≤25%□≤45%□≤65%言语能力：□不会说话或虽能说，说不出□只会说几个单词或连贯说话很困难□只会讲少数短句短语或连贯说话困难□初步对话，词少，不流畅□基本上能交谈，不太清楚□说话正常，声调尚佳□其他3□肢体残疾□一级□二级□三级□四级□脑性瘫痪□发育畸形□侏儒症□其他先天性或发育障碍□脊髓灰质炎□脑血管疾病□周围血管疾病□肿瘤□骨关节病□地方病□脊髓疾病□工伤□交通事故□脊髓损伤□脑外伤□其他外伤□结核性感染□化脓性感染□中毒□其他□原因不明肢体残疾一级：□四肢瘫□截瘫□偏瘫□单全上肢和双小腿缺失□单全下肢和双前臂缺失□双上臂和单大腿（或单小腿）缺失□双全上肢或双全下肢缺失□四肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失□双上肢功能极重度障碍或三肢功能重度障碍肢体残疾二级：□偏瘫或截瘫，残肢保留少许功能□双上臂或双前臂缺失□双大腿缺失□单全上肢和单大腿缺失□单全下肢和单上臂缺失□二肢功能重度障碍或三肢功能中度障碍□三肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（一级中的情况除外）肢体残疾三级：□双小腿缺失□单前臂及其以上缺失□单大腿及其以上缺失□双手拇指或双手拇指以外其他手指全缺失□一肢功能重度障碍或二肢功能中度障碍□二肢在手指掌指关节（含）和足跗跖关节（含）以上不同部位缺失（二级中的情况除外）肢体残疾四级：□单小腿缺失□双下肢不等长，差距在5厘米以上（含5厘米）□脊柱强（僵）直□脊柱畸形，后凸大于70度或侧凸大于45度□单手拇指以外其他四指全缺失□单侧拇指全缺失□单足跗跖关节以上缺失□双足趾完全缺失或失去功能□侏儒症（身高不超过130厘米的成年人）□一肢功能中度障碍或两肢功能轻度障碍□类似上述的其他肢体功能障碍□智力残疾□一级□二级□三级□四级□遗传□感染性脑疾病□内分泌障碍□惊厥性疾病□胎儿和新生儿窒息□早产、低体重和过期产□物质代谢、营养疾患□发育畸形□营养不良□脑血管病□精神病□产伤□工伤□母孕期外伤及物理伤害□其他外伤□交通事故□伤害□中毒与过敏反应□不良社会文化因素□其他□原因不明发展商（0-6岁）：智商（7岁以上）：适应性行为：□≤25极重度□26-39重度□40-54中度□55-75轻度□＜20极重度□20-34重度□35-49中度□50-69轻度□极重度缺陷□重度缺陷□中度缺陷□轻度缺陷□精神残疾□一级□二级□三级□四级□痴呆□其他器质性精神障碍□分裂情感性障碍□精神分裂症□妄想性障碍□器质性人格障碍□其它精神病性障碍□心境障碍□人格障碍□行为综合征□使用精神活性物质所致的障碍□分裂型障碍□谵妄□神经症性障碍□其他□心理发育障碍□原因不明□癫痫WHO-DASII分值：级别：□一级，≥116分□二级，106-115分□三级，96-105分□四级，52-95分4医学诊断建议诊断建议：建议残疾类别：建议等级：诊断人（签字）：（单位盖章）年月日申请人姓名身份证号残疾评定评定结论：经办人（签字）：主管理事长或领导（签字）：（单位盖章）年月日残疾类别□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾残疾等级□一级□二级□三级□四级残疾人证号备注变更时间事项批准人（签字、单位盖章）