临床护理服务全过程与优质护理讲义

临床护理服务全过程与优质护理左先生，男，38岁，五年前于外院使用庆大霉素后致双耳听力缺失,于门诊收治入院2他将会有怎样的一段经历呢……入院完成各项检查术前准备手术术后3天出院3他将会有怎样的一段旅程呢……我们将要为他做……•入院护理1•协助医生体格检查2•观察病情，动态监护患者3•提出护理诊断，增强治疗成效4•执行诊疗计划和医嘱5•疑难危重患者制定护理计划6•组长核定计划7•特殊药物的使用8•安排生活护理9•提供教育指导10•督导康复训练11•医院感染预防与控制12•以患者感受为主导改善服务13•出院随访与延续护理1441.入院护理办公护士将左先生安排进了一间两人病房，同房的是一名睡眠呼吸暂停综合症的患者（男，27岁）？..…61.入院护理通知管床医师初步诊治管床医师不在，怎么办？……帮助其尽快熟悉环境病房设施……妥善安排病房与床单位男女分房成年人与儿童病种睡眠习惯……医院规章制度脏衣物、垃圾回收点走火通道医护办公室72.协助医生体格检查2.1按照首次护理记录单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录•新入院大手术后•高于38.5高于37.5高于37.0体温•生理变化：幼儿、老人、女性、进食、运动、情绪•病理变化：频率、节律、强弱、动脉弹性脉搏•频率、节律、呼吸道通畅、痰液及排痰、咳嗽呼吸•入院、手术前后、每周、用药前后•血压异常时的症状和体征血压82.协助医生体格检查2.1按照首次护理单的护理项目，做好观察、测量、评估和记录意识认知治疗饮食排泄皮肤睡眠•Braden压疮风险评分压疮•预防跌倒评估单跌倒•0-10数字量表疼痛•Barthel指数评定量表自理能力•专科知识其他症状与体征9（BADL）评估Barthel指数评定量表2.2观察患者身体活动能力和自理能力•BADL(basicactivitiesofdailyliving)•指日常生活中最基本的活动，如穿衣、进食、保持个人卫生等自理活动和坐、站、行走等身体活动。•一般为比较粗大的、无需利用工具的活动•严重功能障碍20-45分•中度功能障碍50—70分•轻度功能障碍75—95分•ADL自理100分102.协助医生体格检查2.4联系预约特殊检查影像学•DRCTMR内镜•胃肠镜鼻咽喉支气管镜B超•禁食：消化系统憋尿：生殖系统ECT：将放射性物质注入人体脏器，以检查其功能是否正常或发生病变，主要用于甲状腺及骨骼心电图：床边进行122.协助医生体格检查2.5跟进检查、检验或影像学结果，及时报告医生熟练掌握危急值报告项目及处理13现在，你了解左先生了吗？制定护理计划的依据护理评估实验室检查影像学检查专科检查14现在，你了解左先生了吗？15•总胆固醇8.05mmol/L实验室检查•MRI:内耳膜迷路水成像未见异常•CT：双内耳内听道及乳突未见异常特殊检查•双耳分别100DB（nhl)短声刺激下均未引出反应专科检查：•沟通障碍•可读唇语护理评估：4.严密观察病情，动态监护患者4.1确定病情观察重点，连续、全面、及时、动态实施。•左先生术前术后、后观察重点：16专科专病特点（知识积累）个体化需求（交流、评估）病情观察重点•建立有效沟通1•敷料：渗出、松紧2•面神经、内耳刺激情况3•呼吸、体温4•头皮血肿5•有无颅内感染64.严密观察病情，动态监护患者4.2及时发现病情变化发现病情变化询问患者感觉（受）细致观察脸色、情绪、饮食、排泄等基本生理改变阅读患者体温单、医师记录、护理记录跟踪检验、影象学等客观资料左先生术后情况：T：37.8℃，P88次/分BP138/86mmHg,R:18次/分疼痛评分：5分术部敷料包扎固定好，外观有少许渗血；双眼睑可完全闭合，无口角歪斜；诉眩晕，需协助生活护理175.准确执行诊疗计划和医嘱•掌握和理解医嘱目的，落实各项治疗措施1•加强与医师沟通，反映患者治疗效果和需要，提出护理级别的建议2•观察与预防药物副作用，明确使用药物的作用与副作用的观察重点，正确安排药物配制与使用的时间3•做好围手术期护理，促进患者术后早期康复4•正确运用支持患者内环境稳定的护理措施，解决患者生理和治疗需要5•全麻下行右侧电子耳蜗植入术•备皮•皮试（头孢孟多酯）•头孢孟多酯1.5gVD（术前1h）•带影像资料、电子耳蜗左先生的术前医嘱•按电子耳蜗植入术后常规护理•按全麻术后常规护理•一级护理•半流饮食•NS250ml+头孢孟多酯1.5gVD2/日•帮亭1kuIV1/日•地塞米松5mgIV1/日左先生的术后医嘱186.对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点左先生：•准确用药•观察重点治疗处置（医嘱）•评估自理能力•帮助生活护理生活护理•术前术后出院教育指导•降低期望值•介绍成功病例•鼓励与同病种患者交流心理护理•术后开机•恢复言语能力功能训练196.对疑难危重患者和恶性肿瘤患者应制定全面个体化的护理计划或护理重点鼻咽癌患者：•PICC•用药顺序治疗处置（医嘱）•评估自理能力•帮助生活护理生活护理•放疗•化疗•营养教育指导•转变观念：绝症•介绍成功病例•鼓励与同病种患者交流心理护理•颈部•颞颌关节功能训练207.责任组长核准护理计划或护理重点的适宜性P责任护士制定护理计划P责任组长评估患者、审核计划D核准后实施C责任组长检查实施效果A根据患者情况修订目标•planP•doD•checkC•actionA218.特殊药物的使用规范使用激素规范使用抗菌药物规范使用肿瘤化学治疗药物规范使用肠道外营养疗法规范输血229.安排患者生活•安排患者饮食、个人卫生、卧位和身体活动、排泄等护理1•增进患者舒适2•鼓励术后患者早期活动、早期恢复生理功能和自理能力3•根据病情和自理能力调整护理级别42310.提供教育指导•住院前提供疾病产生、治疗过程及好处和风险门急诊•指导方向位置、饮食安排、开饭时间、探视规则和应急呼叫住院•指导患者备皮、抽血化验、禁食禁水时间、麻醉访视手术前•指导患者如何应对身体反应手术后•指导患者家庭治疗、定时随访、功能锻炼出院前2411.督导患者康复训练鼻咽癌功能锻炼1.鼓漱。每次进食后用漱口水漱口，鼓颊与吸吮动作交替进行，充分含漱1-3分钟。2.咽津。经常做吞咽动作，使津液下咽。3.叩齿。上下牙叩打或咬牙，每天2-3次，每次100下左右，最后用舌尖舔牙周3-5圈结束。4.鼓腮。闭住口唇向外吹气，让腮部鼓起来，将双手大拇指放在鼓起来的颊部，轻轻按摩颊部和颞颌关节，顺时针做1个8拍，如此反复，每次8个8拍，每天两次。5.弹舌。微微张开口，让舌头在口腔里弹动，发出“哒哒”的声音。6.张口练习。张口到最大时停5秒钟再闭嘴，每天3次，每次3-5分钟。7.摇头。上下左右缓慢点头摇头，上下点头为1个8拍，左右摇头为1个8拍，每天2次，每次2-4个8拍。8.抬肩。分别轮流抬左、右肩，然后活动肩关节，每日3次，每次5分钟。•制定康复训练计划1•提供早期、个性化、量化的康复训练2•明确功能锻炼的次数、活动范围、活动方式、活动顺序和活动程度32512.以患者感受为主导改善服务最大限度减少患者身体裸露与病人充分沟通与患者保持目光交流不在公共场所或与无关人员谈论患者病情为行动不便患者主导提供帮助或方便进患者病房前要敲门营造温馨安静的环境26保证患者和医务人员安全13.落实医院感染预防与控制措施•认定病人血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性标准预防•用消毒剂或其他方法将患者用过的和接触过的物品、排泄物、分泌物等进行消毒处理。将传染病患者、可疑患者同别人分隔开来,使之不接触。消毒隔离•在医疗护理操作过程中，保持无菌物品、无菌区域不被污染、防止病原微生物侵入人体的一系列操作技术无菌技术2714.出院随访和延续护理28提供服药指导、营养指导、康复训练指导，包括生活和工作中的注意事项交代出院后继续治疗、门诊复诊或转往社区卫生服务中心或其他医院的注意事项必要的居家照顾知识14件事•入院护理1•协助医生体格检查2•观察病情，动态监护患者3•提出护理诊断，增强治疗成效4•执行诊疗计划和医嘱5•疑难危重患者制定护理计划6•组长核定计划7•特殊药物的使用8•安排生活护理9•提供教育指导10•督导康复训练11•医院感染预防与控制12•以患者感受为主导改善服务13•出院随访与延续护理1429