江西省医疗机构病房管理办法

江西省医疗机构病房管理办法赣卫医政发〔2013〕1号第一章总则第一条为进一步规范我省医疗机构病房管理和运行秩序，促进医疗机构病房管理科学化、制度化、规范化，保证医疗质量和安全，为人民群众提供安全、优质、方便的医疗卫生服务，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本办法。第二条病房管理是为住院诊疗病人营造良好生活、心理、卫生环境，维护正常的医疗秩序，融洽医患关系，保障医患双方密切配合进行各项诊疗活动的基础性管理工作。第一章总则第三条病房管理由医疗、护理、行政、后勤和生活管理综合组成，是病房保持医疗、护理、科研、教学等工作正常运行的重要手段，主要包括对病房工作人员管理、住院病人（含探视陪护家属）管理、病房安全管理和病房环境与物资管理四个部分。各级各类医疗机构应根据实际情况，科学制定管理制度，明确责任分工，规范管理流程，统一管理标准，完善管理措施。第四条本办法适合于二级及以上综合性医疗机构在病房管理中使用，其他医疗机构参照执行。第二章病房工作人员管理第五条医务人员必须着工作服，佩戴胸牌，着装整洁，必要时戴口罩。第六条对新入院的病人介绍医疗机构有关规定和制度，定期向病人宣传讲解卫生知识，做好病人思想、生活管理工作，定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。第七条对病人的态度要亲切和蔼，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻，在检查、治疗和处理中耐心细致。第八条对手术的病人，术前应做好解释安慰工作，术后告诉病人转归情况；有关病情进程恶化，预后不良等情况，及时告知家属，必要时由责任医师或上级医师进行解释。第二章病房工作人员管理第九条合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前、晚上9时后及午休时间，应保持病房安静。第十条医务人员具备医院感染预防与控制技能，采取防控措施，有效保护病人和医务人员，避免医院感染发生。第十一条根据病人病情、护理级别和技术要求等要素，对护士进行合理分工、分层管理，病房实际开放床护比≥1:0.4，每名责任护士平均负责病人数量不超过8个。第三章住院病人（含探视陪护人员）管理第十二条教育病人及探视陪护人员遵守住院规则和病房休息时间，听从医护人员指导，与医护人员密切合作。第十三条探视人员在规定时间内探视病人。重症监护病房应限制探视时间与人数，无特殊情况，医疗机构上午一律不得安排探视。医疗机构其他非工作时间的探视安排由医疗机构自行确定。第十四条对传染病住院病人一般不允许探视。婴儿室、新生儿病房、隔离病房谢绝探视。学龄前及学龄儿童不宜进入病房，以防交叉感染，影响健康。第三章住院病人（含探视陪护人员）管理第十五条探视人员进入病房应先洗手或做好手卫生，探视者患有呼吸道传染性疾病时，谢绝探视。第十六条当出现某种疾病流行或高发时，应限制探视并提升防护级别。第十七条为促进患者早日康复，使医疗护理工作有秩序的进行，要尽可能减少陪伴。陪护适用范围：（一）各种疾病导致多脏器损害，病情严重，且不在专科监护室监护的病人。（二）病情有可能突然变化，发生严重并发症的病人。第三章住院病人（含探视陪护人员）管理（三）疾病诊断不清或病情反复、发展等情（四）各种介入治疗、手术后的病人。（五）语言沟通障碍、失明及失聪的病（六）有自杀倾向的病人。（七）年龄在75岁以上、18岁以下的病人。（八）医院规定的其他需要陪护的病人。第三章住院病人（含探视陪护人员）管理第十八条经常清点住院病人数（尤其夜间），未经请假，随意外出或外宿的，应记录并逐级报告，对估计存在风险较大的违规外宿病人，应采取措施催其返院；如有特殊情况，须提交请假条，经医师批准后，方可离开。第十九条病人入院后，统一着医疗机构病员服，携带必要生活用品，其他物品不得带入，贵重财物自行保管，防止遗失。第二十条病人未经许可不得翻阅病案及其他有关医疗记录。第二十一条禁止病人不经医生同意，到院外购药服用。发现病人擅自邀请院外医师到病区诊治或搞封建迷信活动，应坚决制止，并向科主任报告，必要时请有关部门处理。第四章病房安全管理第二十二条病房设置便捷的手卫生设施，包括流动水、洗手液、纸巾或快速手消毒剂，并设明显标志；医务人员应执行《医务人员手卫生规范》，指导病人及家属，做好手卫生，防止院内交叉感染。第二十三条医疗机构在住院部入口、住院大楼门口、电梯间、病区出入口等公共场所处安装视频监控装置。有条件的医疗机构在病区出入口安装门禁装置。第四章病房安全管理第二十四条病房内防火通道保持通畅，有明显的标志，不堆、堵杂物。氧气设施标志明确，氧房要上锁，做好交接工作，有氧、无氧牌标志清楚。病房内一律不准吸烟，禁止使用电炉、电磁炉、电饭煲及电水壶等，加强用电安全管理。第二十五条病房内信息系统实行操作权限分级管理，严格执行保密制度，保障网络安全，保护患者隐私。第二十六条护理人员要按照《江西省护理安全管理规定》要求，加强护理环节管理，消除护理安全隐患，保障患者安全。第四章病房安全管理第二十七条建立护理不良事件的成因分析及改进机制。（一）儿童、老年病人、意识障碍和需要卧床休息的病人，应设提示牌，加护栏等，落实床边安全护理措施，并向病人做好解释，防止坠床、跌倒等意外事件发生。（二）向病人解释呼叫器的使用，保持呼叫器的完好，护士随叫随到。（三）告知病人不要使用热水袋，必须使用的，使用时应告知护士，严格执行操作规程，并向家属做好解释工作，交代注意事项。对使用热水袋的病人要经常观察、加强巡视，防止烫伤，做好书面记录及床边交班。第四章病房安全管理第二十八条责任护士能够正确实施治疗处置，密切观察、评估患者病情并及时与医师沟通，配合医师共同完成诊疗计划，实施有专科特点的护理质量和安全持续改进措施。第二十九条医疗机构严格控制病房过道内及病区走廊加床。第三十条病区物品固定放置，不影响病人行走，保证病人的行动安全；病房走廊要求地面保持清洁、干燥，拖地时要放防滑标志，防止病人滑倒，跌伤。洗手间、浴室要有防烫防滑标志，热水器要有操作指引。第三十一条要针对发生自然灾害、火灾等突发事件，出现停水、停电等情况制定应急预案并演练。第五章病房环境与物资管理第三十二条病房定时通风换气，必要时进行空气消毒。病房地面、物体表面应每天湿式清洁至少1-2次，每周消毒至少1-2次，当受到明显污染时，随即先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洁和消毒。第三十三条按照《医疗废物管理条例》，对医疗废物进行分类收集处置，并做好警示标识。第三十四条指定专人负责保管病房财产、设备，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因进行处理，管理人员调动，要办好交接班手续。第五章病房环境与物资管理第三十五条定期保养病房各种医疗设备，使用完后按规定清洗，更换或消毒，定期检查医疗设备运行状况，发现问题及时报告有关部门维修，确保医疗设备处于完好状态。第三十六条做好医疗物资的领用、登记、查验，发现不合格医疗物资或过期失效的应及时采取处理措施，不得将不合格或过期失效的医疗物资使用于临床，认真做好一次性医疗物品使用后的处理。第三十七条病人被服、用具按其基数配给病人管理并使用，出院时清点收回。第五章病房环境与物资管理第三十八条病房药柜内备用药品按注射药、内服药与外用药严格分开放置。第三十九条抢救车内存放并保持一定基数的抢救药品，做到每日检查、定位存放，保证随时应用。第四十条高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂与细胞毒化剂等高危药品原则上不存放在病房，因工作需要备用的必须单独存放，存放位置贴上医疗机构统一的醒目标记。第五章病房环境与物资管理第四十一条加强麻醉药品和第一类精神药品管理。（一）麻醉药品和第一类精神药品应专柜加锁、专册登记、专人负责管理，明确责任，班班交接，交接班有记录，做到账数相符。（二）建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记簿，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、用法、使用日期、时间、执行者和核对者签名，并记录药物用后余量及处理情况。（三）病区麻醉药品、第一类精神药品仅供住院病人按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。（四）发生麻醉药品、第一类精神药品丢失、被盗、被抢或者骗取、冒领麻醉药品、第一类精神药品的情况，应当立即向医疗机构护理部、药剂科和药品监督管理部门报告。（五）医生开医嘱及专用处方后，方可给病人使用，必须保留空安瓿，用后及时补充，凭处方、领药单和空安瓿到药房领药。