病案管理与病历质控刘爱民-精品

病案管理与病历质控北京协和医院病案科刘爱民第一讲：目标：1、病案管理的五大热点问题2、病案管理四大误区病案是宝病案是协和的三宝之一病历书写是建立临床思维过程病案是医院各学科发展的支持平台病案信息支持医院科学化管理病案信息支持卫生信息管理美国病案信息专业MedicalRecordsandHealthInformationTechnicians卫生信息管理员HealthInformationAdministrator对于任何一位可以详细指导、规划和有效组织的从业人员，卫生信息管理可能是最好的选择。卫生信息管理员有时又称为卫生信息经理，他是一位受过专业训练，专门负责管理病案。他们设计和管理卫生信息系统以保证达到医疗、法律和伦理的标准。确保病人病案的完整性、保密性和安全性。卫生信息管理员的职责与任务他们服务的机构的规范大小，通常他们要管理和训练一些人员。准确的记录要用于研究、保险申请、法律行为、治疗和用药的评估以及对不同的医务人员指导。卫生信息管理员同时还要帮助医师评估医疗质量。病案的准备、保存和准确记录不仅是一所医院日常重要的功能，也是为医院合格鉴定的操作。所有这些都说明卫生信息管理员在病人医疗中起到至关重要的作用。工作环境WorkEnvironment卫生信息管理员工作于医院、家庭医疗机构、保险机构、政府机构、门诊、医疗计算机行业、长期医疗机构和私人企业。高中基础HighSchoolPreparation对成为卫生信息管理员有兴趣的人要学习代数、生物、计算机技术、数据处理、心理学、英文、政体、历史、文学、外语、解剖、社会学、和卫生职业或医疗专业。大学要求CollegeRequirements对卫生信息管理有兴趣的学生必须完成学士学位的教育，一般是四年制。毕业后可以参加美国卫生信息学会提供的国家注册考试。一旦考试通过，他就可以成为注册卫生信息管理员(RHIA)。职业前景CareerOutlook近年来，到医院工作仍继续有很高的顾佣率。2019卫生信息管理员增长的需求超过25%.主要是由于第三方支付者、法庭和消费者对病案有详细和高度组织好病案的要求。许多医疗机构如护士之家、家庭卫生机构要使用准确、可靠的病案信息。为执行防预性审查订约人RecoveryAuditContractors(RACs)法，病案记录变得相当具体，审查内容可以从中找出来。HIM专业人员需要了解医疗必要性的类型，编码的错误以及它们对机构财务的可能影响。目标Objectives:鉴别病人诊断的趋势鉴别门诊病人的趋势鉴别康复和内科医师所关心的问题了解RAC是怎样影响收入热点之一：临床路径一、什么时临床路径1.临床路径的概念(1)名称：ClinicalpathwaysCarepathwaysCriticalpathwaysIntegratedcarepathwaysCaremapsClinicalpathsPracticeguidelines/parametersClinicalguidelinesClinicalprotocols/algorithmsClinicalbenchmarking临床路径：就是就医过程，即：入院出院门诊病历门诊检查门诊治疗复诊病历门诊复诊患者一般资料手术病史、体检术前评估药物入路径标准选择治疗方案出院标准变异及原因分析诊断病案首页入院记录首次病程三级查房病程记录术前小结知情同意手术记录麻醉记录住院出院小结（死亡资料）住院检查重点医嘱主要护理工作标准住院流程临床路径表单出院临床路径的内容：住院流程＋表单交通路标（2）一种质量管理工具标准化医疗流程，减少变化，改善结果。全面质量管理(totalqualitymanagement)各案管理(casemanagement)以病人为中心的照护单元(patient-centeredcareunits)成果管理(outcomesmanagement)（3）某一疾病的某种治疗措施临床路径是某种疾病的指医疗指南。例如：阑尾炎保守治疗开腹切除内镜下切除阑尾炎有三个路径，三个路径的综合就是阑尾炎治疗临床指南。2、历史临床路径的名词最早是KarenZanderandKathleenBower1985发表在NewEnglandMedicalCenter(Boston,USA).临床路径发表是应用工业的质量管理qualitymanagement和标准操作流程theStandardOperatingProcedures(SOPs)的结果,工业目标是:提高资源利用率.在预定的时间内完成工作.3.好处支持循证医学及临床指南应用支持临床效率，风险管理和临床审查（质控）改善多学科交流、团队协作及医疗规划支持不同学科、不同部门的持续性、协调性医疗提供准确、良好的医疗标准；减少患者医疗变异改进临床治疗效果改善或减少医疗记录支持培训优化资源管理可以保证医疗质量，提供一种持续医疗质量改进的方法支持持续性临床审查在临床工作中的实施支持指南在临床工作用的应用获得患者授权帮助管理临床风险改善不同医疗部门之间的沟通发布被接纳的医疗标准提供今后医疗目标的准则没有规范：不会无视临床的意见帮助降低风险通过缩短住院天数减低费用4、潜在问题似乎不利于个性化的医疗增加诉讼风险对不可预知的变化不能很好应对适当的标准疾病比罕见的或不明疾病效果要好需要医师承担责任并建立良好的医疗组织架构不利于新技术的引入在工作场所中需要时间被接纳对变异和疗效要适当记录、质控5、临床路径对医院的影响（1）增加管理成本成立管理团队院长、医务处、医师、护士、医技人员、信息管理人员、病案人员等。经常性地讨论、学习定时审核路径方案信息流程再造（2）降低医疗费用临床路径是寻找一条科学的、经济的治疗途径，减少不必要的检查和治疗措施。对于每个病例，总费用一般都会减少。（3）增加医疗投诉风险患者对医疗有较高的期望值，临床路径对于检查及治疗有一定的限制，缺乏个性治疗，容易引起不满和投诉。上述三个主要原因，造成医院内动力不足。（二）为什么开展临床路径1、开展临床路径的背景医疗事故频发（医疗水平）医疗纠纷频发医疗费用过度增长医疗质量很难评估与管理陈竺、晓伟部长重要批示陈竺部长：制定规范化的临床诊疗路径是非常重要的，我国制定《临床路径规范》框架的条件和时机已经成熟。晓伟副部长：临床路径“提出了我们医改的核心问题，切中要害，事关成败，事关大局。”《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》公立医院改革工作安排明确提出：制定100种常见疾病临床路径并在全国50家医院开展试点工作全国临床路径管理试点工作会议晓伟副部长：医院管理的第三次浪潮2、领导高度重视3、实施意义传统诊疗模式和临床路径管理的差异医疗质控甲治疗方案医生甲医生乙医生丙乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控医生甲医生乙医生丙病人临床路径实施诊疗服务全程的控制临床路径方案规范医疗服务提高医疗质量保证医疗安全控制医疗成本减少资源浪费获得最佳服务分专业召开临床路径审核定稿会召开22个专业共24次临床路径审核定稿会制定下发22个专业112个病种的临床路径呼吸内科6消化内科6神经内科6心血管内科7血液内科2肾脏内科4内分泌科5普通外科10神经外科6骨科7泌尿外科5胸外科4心脏外科5妇科5产科3小儿内科4小儿外科4眼科5耳鼻喉科4口腔科6皮肤性病科4肿瘤科4制定下发试点工作方案并遴选试点医院成立卫生部临床路径技术审核专家委员会10位中国工程院及科学院院士22个临床专家组1个综合组护理专业组制定编制试点、培训评估试点、反馈自查总结经验不断推进2019－2019年卫生行政部门试点医院临床路径管理试点工作组织管理示意图三、应当注意的几个问题诊断名称慢性稳定性心绞痛适用对象疾病：慢性稳定性心绞痛（I20.806）操作：冠状动脉内支架置入术(36.06/36.07)诊断依据治疗方案标准住院日（进入路径＼每日操作＼出院标准）变异及原因分析旁路术\未手术\转CCU\（一）适用对象1、明确适用对象卫生部文件中的适用对象与进入路径的标准有重叠。应当重视疾病诊断及手术的填写及编码。这是今后统计、分析的基础。2、了解临床路径疾病名称的内在含义(1)疾病诊断常常包含一组病例1:轻症急性胰腺炎,包括了:特发性急性胰腺炎(轻症)胆汁型急性胰腺炎(轻症)酒精性急性胰腺炎(轻症)药物性急性胰腺炎(轻症)创伤性急性胰腺炎(轻症)手术后急性胰腺炎(轻症)例2：膀胱肿瘤（+TURBT术）包含：C67膀胱恶性肿瘤C79.1未特指的膀胱和其他泌尿系统继发性肿瘤D09.0膀胱原位癌D30.3膀胱良性肿瘤D41.4膀胱动态未定和性质未特指的肿瘤（2）疾病名称有是只包含某个疾病的某种类型例1:先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）包括疾病:Q43.101先天性短段型巨结肠Q43.102先天性普通型巨结肠Q43.103先天性长段型巨结肠不包括：Q43.104先天性全段型巨结肠Q43.105先天性超短型巨结肠（3）进入路径的疾病通常是疾病+操作先天性巨结肠（ICD-10：Q43.101，Q43.102，Q43.103）伴有下列手术操作者：先天性巨结肠根治术48.4-48.6经肛门结肠拖出术48.4腹腔镜先天性巨结肠根治术45.43开腹先天性巨结肠根治术45.793、应对“不规范诊断”的编码措施（1）编码入院诊断例如：社区获得性肺炎（不是出院的诊断）肺炎出院诊断填写的规则：明确病因,描述中应指出病因。如：支原体性肺炎病因不明确，描述中尽可能找出部位。如：支气管肺炎社区获得性肺炎一般是入院前诊断（2）扩展细码例如：初治APL（早幼粒细胞性白血病）没有人会下初治或复治性。慢性稳定性心绞痛（I20.806）劳力性心绞痛：(1)稳定型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史长于一个月，病情稳定不变。(2)初发型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛病史少于1个月，或已数月不发生心绞痛，现再次发生时间未到1个月也属于本型。(3)恶化型劳力性心绞痛：劳力性心绞痛患者在同样活动量时，胸痛发作的频度、严重程度及持续时间突然加重。(3)注意附加编码肺血栓栓塞症（中低危）I26.001/I26.901I26.0肺栓塞伴肺心病I26.9肺栓塞不伴肺心病肺血栓栓塞症（高危）I26.001/I26.901伴R57.9或I95R57.9休克I95低血压（4）采用双条件模糊编码例1：重度膝关节骨性关节炎M17膝关节骨性关节炎81.54膝关节置换术例2：腰椎间盘突出症M51.0+G99.2*腰椎间盘突出伴脊髓病M51.1+G55.1*腰椎间盘突出伴神经根病84.64-84.65椎间盘置换术4、弥补编码缺陷（1）疾病编码不起作用例：冠状动脉粥样硬化性心脏病I25.1冠状动脉旁路移植术36.1主要诊断不会编码冠状动脉粥样硬化性心脏病（2）编码不准确肝硬化腹水（K74+R18）注：没有考虑其他类型的肝硬化K70.2-.3酒精性肝硬化（增）K71.7中毒性肝硬化（增）K74肝硬化K76.1心源性肝硬化（增）A52.7+K77.0*梅毒性肝硬化（增）(二)治疗方案1、治疗方案只针对临床路径（正确）2、治疗方案是疾病的治疗指南卫生部文件中的治疗方案是简略的治疗指南，不仅针对某一个特定的情况。例如：特性性血小板减少性紫癜的治疗方案包括急症的治疗，如颅内出血的手术。而进入路径的标准则不包括此种情况。当出现这种情况时，应当退出此路径。（三）变异及原因分析变异分为两种情况，一是轻微变异不出路径，二是重大变异退出路径。卫生部文件对于变异及原因分析的说明有的不明确，需要加以分析。基本的原则是，当变异需要延长治疗时间，增加医疗费用时，则可以退出路径。目前路径分枝不足，对于高级医院而言，退出路径的病例相对多一些。四、病案人员在临床路径中的位置与作用1、是领导小组的成员2、负责对资料的收集与统计3、负责病历质量的质控与评估总结临床路径不是DRG临床路径不是单病种临床路径不是