宽带业务受理单

代理商签章：用户资料用户名称装机地址功能如拆机，请填写原因：业务资料速率用户终端设备□自备□租用用途□网吧□网站□其他包月：元/月其他：用户付费信息付费方式缴费名称缴费账号缴费联系人催费电话QQ号或微信号客户信息客户名称客户号码客户分群业务号码证件名称联系人证件号码联系电话通信地址联系人手机E-mail生日政企客户类别行业小类请经办人代为填写：经办人信息备注提示客户确认：以上资料属实，已阅读并同意本登记单内容及背面记载条款客户签字（单位加盖公章）受理单位：申请人/经办人（签章）营业员：□公务员□职员□科技人员□律师□工人□农民□军人□医生□教师□学生□商业人员□企事业负责人□服务人员□文体人员□个体劳动者□待业人员□离退休人员□其他□科学教育、文化卫生□其他行业□信息业□通信设备、计算机及其他电子设备制造业□采矿业和一般制造业□公共服务业□金融业□住宿和餐饮业□党政军□批发零售□房地产和建筑业□交通运输、仓储和邮政业社区宽带业务登记单终端方式□10M□20M□50M□100M□其他预约装机时间年月日年月日资费方案套餐有效期：年月至年月职业类型如果因我公司线路资源无法到达而导致不具备装机或移机条件的，则本协议自动失效。□政企客户□家庭客户□其他客户□□身份证□户口本□军人证□护照□其他□预付费（请√）：1.现金2.POS机刷卡□其他，请注明登记事项用户号码承载电话行业门类□集团级□省级□本地级大客户□本地级普通客户账号：密码：最大接入终端数：□新装□移机□拆机□改速率□改通信方式□改计费方式□停机保号□复机□改用户信息□其他，请注明