脑梗塞的血管内治疗

缺血性脑卒中血管内治疗沉默是金•••静脉溶栓后仅6%-30%闭塞血管能够再通。•等待?OR进一步治疗?静脉溶栓卒中单元桥接治疗•桥接治疗是指在静脉溶栓基础上进行动脉血管内介入治疗,包括动脉溶栓,机械取栓,球囊碎栓,支架植入等。•直接桥接:不管静脉溶栓效果直接行血管内介入治疗(在静脉溶栓首剂推注后快速送往导管室，运送过程中维持rt-PA静脉泵入，切勿因等待观察静脉溶栓效果而延误手术时机)。•挽救性桥接:溶栓失败后的血管内治疗。动脉溶栓2015介入指南2017年介入指南2018年卒中学会2018ASA/AHA越早,效果越好I/B相对于静脉溶栓，其再通效果相对更好,而出血概率基本一致，但可能由于操作原因导致溶栓时间延迟，且有存在介入相关并发症的风险。在不具备取栓条件的中心可尝试使用。在近期的血管内治疗试验中,经动脉溶栓治疗起的作用有限,常作为挽救性治疗,而不是主要治疗。6h内大脑中动脉闭塞导致的严重缺血性卒中有益(I/BR),回收支架血管内治疗作为一线治疗。6hMCAI/B24h后循环卒中III/C溶栓药物•药物:rt-PA,使用量为静脉溶栓1/3,最大不超过22mg,1mg/min尿激酶:不超过60万U,1-2万U/min•其他血管内治疗，尤其是机械取栓，其时间窗应以发病至股动脉穿刺时间计算不超过6h，而动脉溶栓则需以发病至动脉推注rt-PA时间计算。动脉取栓2015介入指南2017年介入指南6h前循环介入+静脉溶栓(I/B)24支架型取栓装置无论从再通率、患者获益情况等均明显好于其他单一治疗模式。而机械取栓从第一代的Merci装置、Penumbra抽吸装置，到Solitaire系统、Trevo系统为代表的第二代支架样取栓装置也获得了较大进展。静脉溶栓失败,考虑介入,包括动脉溶栓(II/B)严格筛选后,可使用取栓或联合溶栓(II/B)机械取栓(6h内)2018中国卒中学会(与2018AHA/ASA一致)6h内:年龄≥18岁；卒中前mRS0-1分；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分;颈内动脉或MCAM1段闭塞；（I/A）静脉溶栓禁忌建议将机械取栓作为大血管闭塞的治疗方案（I/A）大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉闭塞患者，可以考虑在发病6h内（至股动脉穿刺时间）进行机械取栓（IIb/C）6h内:卒中前mRS＞1分，ASPECTS评分6分;或NIHSS评分6分;颈内动脉或MCAM1段闭塞;（IIb/B)MCAM2/M3(IIb/B)机械取栓(6h内)2018中国卒中学会实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞（I/A）。ASPECTS6分或梗死体积≥70ml或梗死面积＞1/3大MCA供血区。缺血半暗带组织错配较大时，进行取栓治疗可能是获益的（IIb/C）发病6～24h的急性基底动脉闭塞患者，可以考虑在影像检查评估后实施机械取栓；或者按照当地伦理委员会批准的血管内治疗随机对照试验进行（IIb/B）影像评估方案•时间窗影像评估操作流程0-6小时CT排除出血ASPECTS评分静脉溶栓窗内，符合6h内取栓标准，启动溶栓后同步筛查大血管闭塞情况CTA/MRA/DSA：确定大血管闭塞情况，评价侧支循环CTP/DWI：评估梗死核心、半暗带（可选）ASPECTS评分(Barber2000)•(AlbertaStrokeProgramEarlyCTScore）后循环神经影像评分pc-ASPECTS(PUETZ2008)脑梗死的头颅CT早期征象•动脉闭塞型脑梗死（24h）：50-60%表现正常，40-50%表现异常，影像表现为：•岛带征•豆状核模糊或密度减低•脑回肿胀，脑沟变浅•致密动脉征影像学检查——头颅CT•CT：1972年Hounsfield发明了头颅CT。•CT的单位是Hu,水的CT值是0Hu，空气为-1000，致密骨为+1000。岛带征•岛带征：岛叶密度减低并肿胀，见于大脑中动脉梗塞，这个区域非常敏感，因为它远离侧支循环。豆状核密度减低脑组织密度减低•缺血导致细胞内离子泵衰竭形成细胞毒性水肿，进而造成脑组织密度减低。致密动脉征•致密动脉征：大脑中动脉，颈内动脉，椎动脉或其他动脉密度增高，CT值是70-90Hu。或者大脑中动脉点征。6-16小时•时间窗影像评估操作流程6-16小时CT排除出血ASPECTS评分符合DEFUSE3研究标准或符合DAWN研究标准(I/A)CTA/MRA：确定大血管闭塞情况CTP/PWI/DWI：评估梗死核心、半暗带）DEFUSE3研究•DEFUSE3研究是DEFUSE系列研究中关于血管内治疗的试验，为一项多中心、随机、开放标签、盲法评价结局的临床研究，旨在明确距最后正常时间6～16h的大血管（颈动脉/大脑中动脉M1）。•术前mRS≤2分;•年龄18～90岁;•脑梗死核心体积扩展至70ml;•缺血区/梗死区体积比≥1.8，•缺血区与梗死区体积错配面积＞15ml。•治疗方面可以应用FDA批准的任何取栓装置。modifiedRankinScale(mRS)TimeisBrainVSMismatchisBrainTimeisBrainMismatchisBrainComputedtomographyperfusion(CTP)•1991年Miles提出•CBF:CerebralBloodFlow•CBV:CerebralBloodvolume•TTP:Timetopeak•MTT:MeanTransitTimeCT在影像评估的应用•CT平扫,CTA;•CTP:识别AIS后缺血半暗带的另一种成像技术，通过对各循环参数的判定来识别缺血半暗带。16-24小时•时间窗影像评估操作流程16-24小时CT排除出血ASPECTS评分符合DAWN研究标准(IIa/B)CTA/MRA：确定大血管闭塞情况CTP/DWI：评估梗死核心DAWN研究入组标准:•年龄≥18岁;时间6-24小时;mRS0-1分;小于1/3供血区;•临床-影像不匹配（NIHSS评分和MRI-DWI/CTP-rCBF的梗死体积不匹配）分组:•A组：≥80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜21ml；•B组：＜80岁，NIHSS≥10分，梗死体积＜31ml；•C组：＜80岁，NIHSS≥20分，梗死体积＜51ml。MRI在影像评估的作用•MRI,MRA•PWI:DWI与PWI不匹配区是急诊过程中判断缺血半暗带较切合实际的方法.动脉取栓系统Merci取栓系统(2004)Solitaire系统(2012FDA)Trevo系统(2012FDA)支架植入2015年介入指南2017年介入指南2018年卒中学会颅外段颈动脉和椎动脉可用于急性缺血性脑卒中的血流重建（III级推荐，C级证据）急性期颅内动脉成形术或支架植入术有效性尚不确定（III级推荐，C级证据）在颅外血管，对评估后认为存在严重动脉狭窄或血管夹层等可能的情况，在确有必要的情况下进行急诊支架置入术。慎重选择或经取栓后效果不佳的颅内血管闭塞患者行球囊碎栓及支架置入操作。机械取栓后，再通血管存在显著狭窄时，建议密切观察，如狭窄70%或狭窄影响远端血流（mTICI2b级）或导致反复再闭塞时，可以考虑血管成形术[球囊扩张和（或）支架置入（Ⅱb类推荐，B级证据）modifiedthrombolysisincerebralinfarction,mTICI血管内治疗并发症•1.出血转化•2.血管穿孔,破裂,穿支撕裂•3.新发梗塞•4.再闭塞•5.血管痉挛•6.高灌注综合征•7.动脉夹层•8.其他:应激性溃疡、心血管并发症、穿刺部位并发症、对比剂过敏、对比剂肾病等Solitaire取栓系统取栓实例