劳动与社会保障医疗保险

CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地第八章医疗保险与生育保险《社会保险》课程CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity://csss.whu.edu.cn普通高等学校人文社会科学重点研究基地第一节医疗保险概述一、医疗保险的含义与特征含义：医疗保险指集合具有同类疾病风险的单位和个人，通过预先筹集资金的形式，对被保险人患病后的医疗费用损失提供补偿的保险。对医疗保险不同的理解和表述有着不同的称谓，有的称为医疗保险，有的称为健康保险，还有的称为疾病保险。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地广义：指健康保险，包括医药费用支出补偿、患者的收入补偿，以及卫生保健、康复服务等内容。例如，发达国家健康保险的补偿范围不仅包括疾病给人们带来的医疗费用等直接经济损失，还包括因疾病引起的误工工资等间接经济损失，以及分娩、疾病、死亡和疾病预防、健康维持等内容。狭义：医疗保险的补偿范围仅限于参保对象医药费用支出。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地本章分析的是社会医疗保险，即国家通过立法等强制方式筹集基金，对法定范围内的劳动者及其他社会成员遭遇疾病风险时提供必要的医疗服务和经济补偿的一种社会保险制度。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地基本特征：与社会保险的共性：强制性、互助共济性、福利性、社会性等自身特性：普遍性、不确定性、服务性、内容交叉性、主体关系复杂性CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地二、医疗保险的历史沿革（一）初期：发源地：工业化初期的欧洲目的：应对恶劣的工作状况和生活状况所造成的风险，形式：“友谊社”、“互济会”形成：时间地点：19世纪末，德国颁布《疾病保险法》（1883年）目的：以此为手段为工人提供福利、收买工人、维护社会安定CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地（二）发展：欧洲各国纷纷效仿，保险范围、服务水平都大大提高；1920年后，由欧洲扩大到其他地区。日本于1922年最早在亚洲建立医疗保险制度；巴西于1923年，智利于1924年最早在美洲建立医疗保险制度；新西兰于1938年建立了医疗保险，成为大洋洲最早建立医疗保险的国家。1917年俄国“十月革命”胜利后，苏联建立了国家举办医疗卫生事业直接向劳动者提供免费医疗服务的制度。目的：解决工业化带来的问题，缓和阶级矛盾，巩固统治。特征：保障对象局限于城市产业工人及家属；保障内容主要涉及某些特定行业和特殊工种，以补偿因疾病遭受的直接利益损失为主要目标，各项保障措施大多分散而且不成体系。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地（三）大发展：时间：二战结束到20世纪70年代标志：二战后，随着世界经济的复苏，西方各国纷纷把社会保障制度建设提上重要的议事日程。1948年，英国颁布《国民卫生服务法》，为全体国民提供全方位、免费的医疗卫生服务，并采取其它保障措施，致力于福利国家建设。英国的举措对于全世界医疗保险乃至社会保障制度建设起到了推动作用，带动了欧洲福利国家的建设浪潮。此外，第三世界国家独立运动的胜利，使得亚洲、拉美等国家也开始建立包括医疗保险在内的社会保障制度。世界医疗保险制度建设得到了空前的完善和提高。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地特点：1.保险覆盖范围大大扩大。到20世纪80年代，医疗保险已发展到85个国家。各个国家内部，医疗保险覆盖的范围也在不断扩大，从产业工人扩展到其他社会成员，有的甚至扩展到全民。2.医疗保障的待遇水平逐步提高。从疾病津贴到疾病保险，从住院等大病保险扩展到普遍的卫生服务保障，医疗保险开支绝对数和比重都在增加。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地（四）改革背景：20世纪70年代以后，西方国家由于经济陷入滞胀和人口老龄化，社会保障支出急剧上涨，财政不堪重负，陷入了严重的“福利危机”，各国纷纷对社会保障制度（包括医疗保险制度）进行改革。特点：一是西方国家对社会医疗保险进行开源与节流“双管齐下”，削减待遇水平和提高筹资能力，努力维持医疗保障资源的供需平衡。另一方面，进行私营化改革，建立私人提供的补充医疗保险，并且在社会医疗保险领域内引入市场机制，以缓解政府财政的压力，提高制度供给效率。二是原来苏联和东欧、包括中国等社会主义国家实行的国家医疗保险制度已经得到根本性改革，取而代之的是社会医疗保险模式。三是世界各国医疗保险都面临一些共同的问题人们日益增长的医疗健康需求、人口老龄化、医药科技进步等客观因素导致医疗费用支出不断增加。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地第二节医疗保险领域的市场失灵与政府干预一、医疗保险与医疗服务市场失灵斯蒂格利茨曾做专门出论述。标准竞争性市场医疗保险市场众多卖者医院的数量有限商品具有同质性商品具有不同质性买者的信息是充分的买者的信息是不充分的公司的目标是利润最大化大部分医疗不以赢利为目的消费者直接付款消费者只支付一部分费用CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地保险机构介入前：医疗服务供方（医）医疗服务需方（患）保险机构介入后：医疗服务供方（医）医疗服务需方（患）保险机构保险机构的介入割裂了医患双方之间的直接联系，把供需双方的关系变成供给方、需求方与医疗保险机构之间的三角关系，降低了医疗服务供需双方对价格的敏感性，使运作机制更加复杂，市场失灵现象十分严重。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地医疗保险市场失灵的表现：产品供给的垄断性：药品、医师产品的异质性：源于疾病的多样、复杂性信息不对称：医疗服务需方、供方、医疗保险市场外部性：私人成本小于社会成本医疗保险供给的“风险选择”CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地道德风险并不等同于道德败坏。道德风险是80年代西方经济学家提出的一个经济哲学范畴的概念，即“从事经济活动的人在最大限度地增进自身效用的同时做出不利于他人的行动。”也称道德危机。从保险角度来看，当签约一方不完全承担风险后果时所采取的自身效用最大化的自私行为即为道德风险。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地逆选择是指由于交易双方对产品的类型和质量等信息的不对称而导致次货驱赶良货的一种现象。保险的特性容易让认为自己身体状况较差或危险性较大的人，积极投保，身体状况健康或危险性较小的人，较不急着投保，这种倾向，称为逆选择。从定义上表述，逆选择是指投保人所为与保险人相反之选择，亦即要保人选择危险较差者购买保险或申请续保，而情况良好者则不欲购买保险或续保。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地二、医疗保险领域的政府干预手段之一：医疗保险市场的干预基于医疗保险市场基础的微调税收、补贴、管制（常用）建立社会医疗保险和社会医疗救助制度规避逆选择和道德风险CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地手段之二：医疗服务供给的干预对医疗服务市场的干预，也可以采取补贴、税收和管制等方法。但也不能避免提供方“诱导需求”等道德风险行为的发生。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地三、政府干预的局限性可能出现政府失灵官僚主义作风医护人员的腐败、欺诈、收取回扣和红包等现象。无竞争环境下，漠视病人的需求CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地第三节医疗保险的模式按照不同的标准，可以对各国医疗保险制度进行不同的分类。按照提供医疗服务的方式，可以分为直接提供型、间接提供型和混合服务性的医疗保险模式；按照医疗保险基金筹集方式，可以分为国家医疗保险、社会医疗保险、商业医疗保险、储蓄医疗保险等。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地一、国家医疗保险模式概念：国家医疗保险也称政府医疗保险，指政府通过税收方式筹集医疗保险资金，然后采取财政预算形式将医疗保险基金拨付给公立医疗机构，公立医疗机构工作人员均享受国家统一规定的工资待遇，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。也可称为免费医疗保险模式。实行国家：英国、瑞典、丹麦等欧洲国家、前苏联东欧国家，以及我国上个世纪实行的传统公费医疗制度。CenterforSocialSecurityStudies,WuHanUniversity普通高等学校人文社会科学重点研究基地模式特点：医疗保险基金的筹资来源是税收，其主体是政府医疗服务提供具有国家垄断性。基本上由国家开办医院，医院是非盈利性的服务机构。全民性，实行国家医疗保险制度的国家的保险对象通常包括全体公民，除了我国公费医疗费制的覆盖面只限于城镇职工以外。评价：优点是公平性好，能够全面保障全体国民的身体健康，满足全体国民多方面的医疗保障需求。缺点：对于经济发展水平和政府财政支持力度要求很高，而且，容易产生医疗机构微观主体缺乏活力、卫生资源配置效率低下等问题。CenterforSocialS