新农合住院病人审核单

新农合住院病人审核单科（盖章）住院号：病人姓名性别年龄住院日期住址电话身份证号码合作医疗证号诊断病人姓名性别年龄住院日期住址电话身份证号码合作医疗证号诊断是否符合补偿标准是否是否单病种补偿是否责任医生李冠涛责任护士参合病人或家属签字合管办审核人签字审核日期新农合住院病人审核单科（盖章）住院号：病人姓名性别年龄住院日期住址电话身份证号码合作医疗证号诊断是否符合补偿标准是否是否单病种补偿是否责任医生李冠涛责任护士参合病人或家属签字合管办审核人签字审核日期病人姓名性别年龄住院日期住址电话身份证号码合作医疗证号新农合住院病人审核单诊断病人姓名性别年龄住院日期住址电话身份证号码合作医疗证号诊断是否符合补偿标准是否是否单病种补偿是否责任医生李冠涛责任护士参合病人或家属签字合管办审核人签字审核日期新农合住院病人审核单科（盖章）住院号：病人姓名性别年龄住院日期住址电话身份证号码合作医疗证号诊断是否符合补偿标准是否是否单病种补偿是否责任医生李冠涛责任护士参合病人或家属签字合管办审核人签字审核日期