新型农村合作医疗最优结算方式的财务分析

中国乡镇企业会计杂志官网新型农村合作医疗最优结算方式的财务分析【作者】马青牧；【机构】长春中医药大学附属医院；【摘要】新型农村合作医疗结算方式的选择对于农合资金运用效率的发挥具有重要意义,本文从新农合最优结算方式的界定思路出发,分析比较了现存的几种结算方式对新农合各相关主体利益的影响,并对最优的新农合结算方式提出建议。更多还原【关键词】新型农村合作医疗；结算方式；财务分析；【正文】摘自中国乡镇企业会计2015年11期，本网整理如下。新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济的制度。新农合制度作为具有中国特色的社会保障体系的重要组成部分，自2003年在全国部分县（市）试点以来，至今已逐步实现基本覆盖全国农村居民。这项制度的建立和完善在保障农民获得基本医疗卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫现象，促进农村经济发展和社会稳定、构建社会主义和谐社会等方面发挥了积极的作用。但受我国社会主义初级阶段的宏观经济规模的制约和城乡二元经济体制的限制，新农合还存在着运营资金匮乏、保障水平低等问题。新农合的结算方式对于有限资金的分配具有重要的杠杆作用。选择最佳的农合基金结算方式,对于合理有效的利用农合基金，控制费用增长，提高服务质量，平衡新农合各相关主体的利益冲突,促进新型农村合作医疗的可持续发展具有极其重要的意义。新农合结算方式改革将成为当前推进新农合制度建设的重点。一、新型农村合作医疗最优结算方式的界定（一）新农合各相关主体的目标倾向从经济学角度看,新农合的结算方式的最终确定是各相关利益主体相互博弈的结果。其相关利益主体主要包括三方面：医疗服务需求方———农合患者；医疗服务提供方———定点医疗机构；中间管理方———代表政府的农合管理机构。以上三方的关系参见下图：这三方追求的利益目标各有倾向性。农合患者自然是追求多得医疗服务少付费，对医疗服务购买的扩大与费用补偿比例的提高呈正向变动，与医疗服务费用的提高呈反向变动。当农合管理机构通过对医疗机构的费用支付完成对患者间接费用补偿时，由于定点医疗机构会因为结算方式的不同而为农合患者负担一定比例的医疗费用，它会考虑在赚取医疗服务费收入和负担费用之间的均衡，医疗机构的利益目标是尽可能多增加收入，少为患者负担费用。而农合管理机构的目标则是以最小的费用支付来换取对于农合患者最高的医疗服务水平。（二）界定最优农合结算方式的思路正是由于新农合各相关利益主体的目标倾向各有不同，所以在确定最优农合结算方式时就要综合考虑各方的利益需求，而不是仅以农合管理机构的目标作为唯一指标，那样容易挫伤定点医疗机构参与新农合建设的积极性，而对于无利可图或者微利的农合患者产生厌弃；同时也不能无限度地满足农合患者的医疗需求，造成有限的农合资金的低效率利用和浪费。最优农合结算方式应该充分兼顾各方利益需求，发挥政策导向作用，平衡和协调利益在三方之间的流动，最终实现新型农村合作医疗的根本政策目标。二、新型农村合作医疗最优结算方式的选择（一）现存可选的农合结算方式1.按服务项目付费，是指不同的服务项目事先有既定的价格,病人在接受医疗服务后,按照实际发生的医疗服务种类、数量、价格等对医疗机构进行费用支付,然后由农合管理机构按照服务协议定期审核定点医疗机构发生的费用，并定期对病人或定点医疗机构进行结算。这种结算方式属于后付制，是最传统的医疗结算方式，医疗保险起步阶段通常都采用这种付费方式。2.总额预算制，是指由农合管理机构与定点医疗机构通过协商，确定某一定点医疗机构一定时期内（一年或一季度)的预算总额,农合管理机构随后在向医院支付费用时,不论实中国乡镇企业会计杂志官网际医疗费用发生多少,都以这个预算数作为支付的最高限度来强制性地控制支付,而定点医疗机构对保险范围中的所有参保人员必须提供规定的医疗服务。这种结算方式属于典型的预付制。3.按病种付费，起源于美国，又称为按疾病诊断分类定额预付制，是指根据国际疾病分类法将住院病人的疾病按诊断分为若干组,每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组,分别对每一组的不同级别定价,按这种价格向医院一次性支付，也是一种预付制。4.按服务单元付费制，是指农合管理机构按照预先确定的住院床日费用标准来支付住院患者每日的费用，按照按预算规定的每次费用标准支付门诊患者费用的方式。5.按人头付费,是指经办机构根据医务人员提供服务的人数,向医疗机构支付固定的费用,医疗机构则向患者提供合同规定内容的医疗服务。一般有两种操作方式：一是根据医疗机构服务的参保人群，按照事先确定的人头费用标准支付相关费用。另一种是按照医疗机构实际提供的服务人次(门诊与住院)向医院支付医疗费用。（二）各种结算方式效果的比较1.从操作的难易和适用的范围来看，按服务项目付费方法简便易行,因此适用范围最广，而总额预付制、按人头和服务单元付费制虽然结算管理简单，但预算标准的制定却有很大难度，特别是按病种付费，测算过程极为复杂，并且不能覆盖所有疾病。2.从费用控制和基金运营监管来看，按服务项目付费，定点医疗机构的收入就取决于实际发生的各项医疗服务的单价和数量，农合管理机构无法对费用进行控制，极易产生医疗服务供应方诱导需求。由于信息不对称,促使部分医生在利益的驱使下甘冒道德风险，多开药，开贵药，做大检查，诱导患者过度消费，这将造成医疗费用不合理的过快增长，增加农合基金支出，加重农民负担，同时对日常监管提出更高的要求，提高农合管理成本。而总额预付制正好相反，支付费用额度预先确定，医疗机构服务成本越低，收益越高，使医院自觉进行费用控制，不必涉足医院内部管理细节,监管效率相对提高。按服务单元、人头或病种付费，对特定服务的支付也有限额，也能在一定层面上督促医院主动降低费用。3.从定点医疗机构费用负担率来看，按服务项目付费医疗机构费用负担率几乎为零，可以说是最符合医疗机构利益的结算方式，这将有利于调动院方的积极性，致力于高、精、尖医学科技的发展。按总额预付费，医院费用负担率偏高，服务提供乏力。其他结算方式考虑到服务提供量和种类的变化，医院费用负担率适中。同时，所有的预付制都有一个弊端，就是预算指标的确定都是根据上年的相关数据测算的，无法把当年的增长额也精确预测出来，会给发展中的医疗机构造成很大的费用负担。4.从农合患者实际享受的补偿来看，按服务项目付费，医院会最大限度地满足患者的需求,农合患者享受服务最不受限制,但受部分不合理支出影响,农合基金使用效率低，参合农民实际补偿比例会被部分抵消。按总额预付费，在固定收益下个别医院为了降低成本很可能设法减少必要的医疗服务项目、降低服务质量，使农合患者实际受益度下降。按服务单元或人均定额付费，医院一方面会增加服务量来增加收入，使农合患者能获得更多服务，一方面又可能采取增加就诊次数、分解住院、推诿重症病人等办法谋利，使治疗方案于病情不符，但总体来讲还是有利于参合农民实际补偿比例提高。（三）最优农合结算方式的选择综上所述，每一种支付制度都是既有利又有弊，任何一种单一结算方式都不能同时满足新农合各相关主体的利益要求，都不能达到最优结算方式的界定标准，因此，大多数专家学者都认同必须采用综合的支付制度体系，才足以促使新农合制度达到利益均衡。问题的关键在于，各种结算方式应该怎样有机组合，在这里笔者只谈一点粗浅的看法：1.当农合患者的医疗费用支出处于较低区间时，支出项目基本属于合理必要的范围，按服务项目付费也不会造成太大浪费，也就是说新农合发展的初期，单一的结算方式还是适用的。2.当医疗费用支出达到中段区间时，可以考虑提高定点医疗机构与个人的负担比率。在中国乡镇企业会计杂志官网测算出的农合费用平均支出区间的上下线范围内，对农合患者和定点医疗机构按一定比例进行费用补偿和支付，使双方的费用负担都随费用的增长而加大，督促费用控制同时节约农合基金。3.当医疗费用支出上升至高段区间时，即超出平均费用支出上线后，最好采用人均定额支付与单病种支付相结合的方式，限制费用支出的同时救助大病患者。参考文献：[1]《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》.国办发[2003]3号.[2]王鸿勇.不同医疗费用结算方式的利弊分析及适宜制度选择[J].国外医学·卫生经济分册,1998,15(1).[3]程小明.卫生经济学[M].北京:人民卫生出版社，2003.8.[4]项莉,熊巨洋,陈瑶,俞鸯,姚岚.新型农村合作医疗供方结算方式的利益相关者分析[J].中国卫生政策研究,2009,2(9).