新增法人金融机构或代报机构信息申请书

1青原庐陵村镇银行股份有限公司筹建工作小组文件青原村银筹〔2016〕6号签发人：邓鹏新增法人金融机构或代报机构信息申请书申请机构名称：青原庐陵村镇银行股份有限公司序号项目名称内容1法人金融机构或代报机构全称青原庐陵村镇银行股份有限公司2机构所在省、自治区、直辖市江西省3机构所在地区、地级市、自治州、盟吉安市4机构所在县、县级市、区、旗青原区5机构所在地是否隶属省会、首府0－否□1－是6上市状况□0－境内上市□1－香港上市□2－其他境外上市3－未上市7机构邮政编码□3□4□3□0□0□98地址江西省吉安市青原区青原大道金竹园区旁261-1号9法定代表人或负责人姓名邓鹏10机构电话号码11机构电子邮件（选填项）12直属人民银行机构名称中国人民银行吉安市中心支行13机构成立日期2016年1月20日2本机构申请新增境内金融机构信息，并承诺所提供的资料真实、有效。申请机构（盖章）经办人（签章）经办人电话号码：年月日注意事项：1.按《金融业机构信息管理规定》第三章相关要求填写。2.本申请书提交中国人民银行时一式二份。3.地址来源于金融许可证、相关批文或营业执照，证件中地址不一致时，以最新的证件地址为准。4.电话号码为办公电话，格式为区号-电话号码。