新版痛性周围神经痛的诊治(南京脑科医院).

痛性周围神经痛的诊治--朱骏疼痛的定义与分类神经病理性疼痛•周围性神经病理性疼痛•中枢性神经病理性疼痛伤害感受性疼痛•感染所致疼痛•骨折后肢体疼痛•骨关节炎的关节痛•术后内脏痛混合型疼痛•腰背神经根病所致疼痛•颈神经根病•癌痛•腕管综合征疼痛是指伴有实质性或潜在性组织损伤而引起的一种不愉快感觉或精神体验神经源性疼痛的定义与分类神经源性疼痛(neuropathicpain)主要由于损伤了神经系统——周围神经、背根、背神经节或中枢神经,造成了神经源性疼痛综合征。周围性带状疱疹后遗神经痛糖尿病性周围神经痛三叉神经痛坐骨神经痛创伤后神经改变中枢性卒中后神经痛脊髓损伤后神经痛帕金森病相关性疼痛多发性硬化相关性疼痛脊髓空洞症痛觉传导/调节通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘脑束外周神经外伤下行调节上行传入疼痛痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用即下行抑制作用非常重要神经病理性疼痛机制外周敏化离子通道异常中枢敏化伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加外周神经损伤后，受损的细胞和炎性细胞会释放出化学物质可使伤害感受器发生敏化，放大其传入的神经信号脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元的兴奋性异常或者突触传递增加•上扬现象•刺激依懒性中枢致敏多种例子通道的异常参与了神经病理性疼痛的发生•钙离子通道•钠离子通道•氯离子通道•钾离子通道上扬现象刺激刺激初级传入神经纤维后角神经元1.周围疼痛感受器的重复刺激可导致C纤维重复的冲动传导，重复的冲动导致后角神经元膜的去极化并且向大脑传导痛觉冲动;2.随着C纤维传入的持续，后角神经元的反应可能增加。后角神经元的递增反应被认为是疼痛感觉的增加，从而出现上扬;3.传入冲动停止后，后角神经元继续产生并向大脑传导疼痛冲动。刺激依赖性中枢致敏Aβ机械感受器无害刺激无害刺激神经损伤：疼痛感受器活动增强，导致中枢致敏无痛痛觉正常：Aβ兴奋不会刺激与痛觉有关的后角神经元Aβ机械感受器1.上图表示正常的感觉功能，低于阈值的机械刺激激活Aβ机械感受器，但是不能激活后角的痛觉通路。2.下图表示痛觉感受器活动增强导致后角深层范围神经元中枢致敏。Aβ纤维传入足够激活这些神经元，并向大脑传导。这些改变表现为源于损伤部位的痛觉过敏以及Aβ纤维介导的触觉钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多VGCC被传送到背角的神经末梢神经损伤引起Ca离子通道蛋白（VGCC）数量增加钙离子内流增加神经兴奋性增加疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008损伤的神经纤维增加了Na+通道的表达Na+通道表达增加初级兴奋性传入纤维传导频率放大1.神经纤维传导冲动的能力与神经元轴突细胞膜上的钠钾泵通道的相互作用有关。2.神经损伤后，很多改变导致平衡被打破，导致功能障碍（阴性症状，如麻木），也常导致兴奋性增高（阳性症状，如麻刺感）3.损坏的神经轴突上再生的纤维有高度易兴奋性。已经证实这些纤维发育伴随着大量Na+通道的异常，而后者可导致异位放电（如神经损害部位的重复放电）。异位放电可以是自发性的也可由机械或化学刺激诱发。4.根据异位活化纤维的感觉模态，可以感受到不同的感觉。比如：Aβ触觉纤维的异位放电可产生触觉感觉异常或不悦异常感，Ad或C感受器异位放电可产生不同性质的痛觉（锐痛或烧灼痛）痛性周围神经病的定义痛性周围神经病(painfulperipheralneuropathy，PPN)是以神经病理性疼痛为突出表现的周围神经病，通常是指痛性感觉周围神经病或痛性感觉运动周围神经病。单一的疾病主体或系统性疾病的表现小或无髓神经纤维伴有或不伴有大纤维的病变周围神经系统简图LargeSmall有髓纤维有髓纤维肌肉控制触摸振动位置觉运动神经薄髓纤维无髓纤维感觉纤维冷感觉疼痛觉温暖觉疼痛觉薄髓纤维无髓纤维自主神经纤维心率、血压、出汗、胃肠道、泌尿生殖系统功能AA/AdCCAd小纤维主要包括有髓纤维中Aδ、无髓纤维C(后根交感神经节纤维)。主管痛觉和自主神经功能障碍。病因-先天遗传性遗传性感觉和自主神经病家族性淀粉样变性多发性神经病Fabry病卟啉性神经病Tangier病病因-后天获得性代谢性和营养障碍性•糖尿病、糖耐量异常•尿毒症•甲状腺疾病•维生素缺乏或过量外伤和压迫性•嵌压性周围神经病•急慢性外伤周围神经病免疫介导性•吉兰一巴雷综合征•淀粉样变性•血管炎性周围神病•副蛋白血症性周围神经病感染性•HIV•Lyme病•麻风病药物或其他理化因素•呋喃唑酮•拉米夫定•酒精、砷、铊等肿瘤相关周围神经病•直接浸润或远隔效应隐源性•也称特发性痛性感觉性神经病频度糖尿病，糖耐量异常特发性家族性维生素缺乏或过量(B12,B1,B6)甲状腺疾病炎症性或免疫性副肿瘤性，药物性，毒物或重金属临床表现-症状疼痛的特点痉挛样痛自发性疼痛临床表现-症状疼痛的特点感觉过敏感觉倒错感觉过度感觉异常非自发性疼痛(诱发性疼痛)临床表现-症状疼痛的性质局部疼痛系统病变部位的局限性疼痛神经根病变放射性疼痛由局部放射到受累感觉神经的支配区神经干或后跟神经病变，如坐骨神经痛扩散性疼痛神经分支的疼痛可扩散至另一分布区手指远端挫伤，疼痛可扩散至整个上肢牵涉痛内脏疾病的疼痛冲动扩散至该脊髓节段支配的体表胆囊炎引起右肩疼痛，心绞痛引起左肩臂疼痛灼性神经痛烧灼样剧烈疼痛含自主神经纤维较多的周围神经不全损伤，如正中神经损伤等临床表现-体征感觉障碍浅感觉障碍阳性体征感觉异常和疼痛感觉过敏感觉过敏和(或)感觉过度阴性体征感觉减退感觉迟钝感觉缺失深感觉障碍临床表现-体征运动功能障碍与腱反射异常运动功能障碍刺激性•肌束颤动•肌肉痉挛麻痹性•肌肉无力•肌萎缩腱反射异常累及有髓纤维时，腱反射减弱或消失临床表现-体征自主神经功能障碍体位性低血压无汗•无反应性瞳孔•泪液、唾液分泌减少•尿便障碍•胃肠道扩张•性功能障碍疼痛程度评分-SF-MPQ视觉模拟评分（VAS）现时疼痛强度指数0—无痛1—轻度不适2—不适3—难受4—可怕的痛5—极为痛苦疼痛程度评分-SF-MPQ疼痛分级指数(painratingindex,PRI)DN4问卷量表1.烧灼痛2.痛性发冷3.电击样4.蚁行5.针刺6.麻木7.痒8.触觉减退9.针刺觉减退10.触觉感痛4个问题，共10个选项，每个选项回答“是”则记1分≥4分时考虑诊断为神经病理性疼痛敏感性82.9%，特异性89.9%BouhassiraD,etal.Pain,2005;114:29-36.神经病理性疼痛自评量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565辅助检查-神经电生理检测运动神经传导速度(MCV)意义•评估运动神经轴索、神经和肌肉接头以及肌肉的功能状态，为针电极肌电图检查提供准确的信息。检查方法•超强刺激神经干上远、近两点，在远端肌肉上可以记录到诱发出的混合肌肉动作电位(CMAP)，通过对此动作电位波幅、潜伏时和时限分析，来判断运动神经的传导功能。两刺激点间距离(mm)运动神经传导速度(m/s)＝该段神经传导时间(ms)运动神经传导A正中神经运动传导检查B正常人正中神经运动传导在腕部和肘下刺激，在拇短展肌记录波形图辅助检查-神经电生理检测感觉神经传导速度(SCV)意义•研究的是后根神经节和其后周围神经的功能状态。检查方法•刺激神经干一端，在另一端记录感觉神经电位(SNAP)，通常用环状电极来测定。刺激与记录点间的距离（mm）感觉神经传导速度(m/s)＝诱发电位的潜伏时间(ms)感觉神经传导A正中神经感觉传导食指记录法B正常人正中神经感觉电位波形图辅助检查-神经电生理检测F波定义•F波是神经干在超强刺激下，在肌肉动作电位M波后出现的一个小的动作电位，它是经过运动纤维近端的传导又由前角细胞兴奋后返回的电位。临床应用•1.测定F波的潜伏时及传导速度可了解该神经近髓段神经传导状况，对于神经根或神经丛病变有一定的诊断价值；2.观察F波的波幅及出现率，可以了解神经元池的兴奋性，用于评估痉挛程度。F波AF波环路B正常人正中神经F波。第1个箭头代表F波最短潜伏时；第2个箭头代表F波最长潜伏时；F波出现率为75%异常NCV的临床意义MCV和SCV的主要异常是传导速度减慢和波幅降低，前者主要反映髓鞘损害，后者为轴索损害，严重的髓鞘脱失也可继发轴索损害。F波的异常表现为出现率低、潜伏期延长或传导速度减慢及无反应等;通常提示周围神经近端病变，补充MCV的不足。NCV的测定主要用于周围神经病的诊断，结合EMG可鉴别前角细胞、神经根、周围神经及肌源性疾病等。辅助检查-神经电生理检测同心针肌电图(electromyography，EMG)概念•肌电图是将针电极插入肌肉记录电位变化的一种电生理检查。意义•了解下运动神经元即脊髓前角细胞、周围神经（根、丛、干、支）、神经肌肉接头和肌肉本身的功能状态。肌电图正常人肌肉不同程度用力时运动单位募集现象图A、单纯相B、混合相C、干扰相辅助检查-神经电生理检测交感皮肤反应(SympatheticSkinResponse，SSR)是一种通过兴奋交感神经而引起汗腺细胞膜对k+离子通透性变化进而引发出汗，通过表面电极记录细胞去极化电位而显示出波形，神经科临床上用于检测相关疾病所致的自主神经功能损害，主要检测小纤维特别是C类无髓纤维的电生理特点，是一种较为客观的电生理指标。交感皮肤反应刺激一侧正中神经或胫神经C类无髓纤维／皮肤粗大有髓纤维传入脊髓后根下丘脑后部中脑腹外侧网状结构C8或TI-L3脊髓灰质外侧柱下行节前纤维至椎旁神经节换元与无髓鞘的C类纤维形成突触汗腺细胞膜通透性变化皮肤表面电压改变表面电极所记录到呈现相应波形交感皮肤反应电刺激一侧正中神经(蓝色箭头)自脊髓后根传入，沿侧索上行至中枢，经中枢处理后沿灰质外侧柱下行，由前根分出脊髓后沿后交通支汇入后根，随脊神经分布至末梢。辅助检查-神经电生理检测定量感觉测定(QST）不同频率电刺激测定法：采用不同的电刺激频率对不同神经纤维功能进行检测，评判Aβ、Aδ纤维、C类纤维的功能。定量温度觉测定：通过对皮肤的冷、热、冷痛、热痛觉的敏感判断评判A-δ、C类纤维的功能。需要特殊的仪器开展，而QST最大的矛盾在于其和受试者的主观相关大，不同的受试者对于疼痛、冷热、振动的阈值可能差别很大，因此也对受试者的合作程度提出了非常高的要求辅助检查-自主神经检查对伴有明显自主神经系统症状和体征的痛性周围神经病，可根据实际情况选取表中的检查辅助检查-神经和皮肤活体组织检查腓肠神经活体组织检查正常的腓肠神经活体组织检查此图示大致正常的腓肠神经病理，有髓神经纤维密度大致正常，个别局部有髓神经纤维略少，未见明显的轴索变性和薄髓纤维。神经内膜和束膜未见明显异常。CMT-1型上图见脱髓鞘的病理表现,神经横切面可见髓鞘脱失、再生和“洋葱头”样改变（→）辅助检查-神经和皮肤活体组织检查皮肤活体组织检查A图为正常人皮肤活检，可见到表皮（epidermis）与真皮（dermis），典型的表皮神经（→）从表皮下神经丛发出（snp）；B图为糖尿病患者皮肤活检，表皮已经完全失神经支配。Sung-TsangHsieh，ActaNeurolTaiwan.2010;19(2):82-9辅助检查-磁共振和超声磁共振：正常神经和肌肉在T2WI呈现为等或中等信号。周围神经损伤后发生Wallerian变性，由于髓鞘的丢失、轴浆流的改变以及细胞外间隙的扩大等，导致T2弛豫时间延长，在T2WI上损伤远端呈现高信号(变亮)。正常周围神经声像图特点：二维静态时纵切面为条索状、平行排列，但不完全连续的低回声束，其问分隔有高回声带，回声类似于肌腱：横切面时为椭圆形，周围有较高