新生儿复苏教程第六版.

LOGO新生儿复苏教程第六版长沙市妇幼保健院新生儿复苏技术历史：1978年AHA组建了儿科复苏小组提出新生儿复苏重点与成人不同的观点，使新生儿专业正式纳入复苏工作1985年开设了新生儿复苏原则的培训课程2010年年底美国超过290万名医疗卫生保健人员接受了新生儿复苏技能培训NRP已被全球92个国家采用2011年11月30日-12月2日在京举办了第二周期新生儿复苏项目启动会制定了2011~2015年新的五年计划，重点由项目省推广到非项目省，并向县、乡基层发展。更注重新生儿窒息复苏工作的可持续性发展。标准NRP培训课程包括九课，在美国受训者完成第一至第四课和第九课即可获得完成NRP培训的卡片。第一课概述和复苏原理第二课初步复苏第三课正压通气复苏装置的应用第四课胸外按压第五课气管插管和喉罩气道插入第六课药物第七课特殊情况第八课早产儿复苏第九课伦理和临终关怀技能操作考核表（基础）技能操作考核表（高级）第一节课：概述和复苏原理复苏流程复苏准备初步复苏第一课概述和复苏原理哪些新生儿需要复苏P1至少90%的新生儿毫无困难就能完成宫内到宫外坏境的过渡，他们开始自主和规律的呼吸及完成胎儿至新生儿循环模式的转变需要少许帮助或无需帮助。大约10%的新生儿需要一些帮助才能开始呼吸少于1%的新生儿需要更有力的复苏手段才能存活唯一强调的最重要的概念：在新生儿复苏中对新生儿的肺进行正压通气是最重要和最有效的措施。新生儿复苏的首要目标是对新生儿的肺进行正压通气。特别强调：人员合理搭配、团队良好合作是新生儿复苏成功的保障。有证据表明交流的技巧对新生儿复苏成功的重要性与正压通气及胸外按压一样。P10复苏的ABC方案：气道：摆正体位、清理气道、保证气道开放和通畅呼吸：建立呼吸、确保有呼吸、不论是自主还是辅助呼吸循环：评估心率和氧合、确保有足够氧合血的循环。新生儿从宫内到宫外环境的过渡：出生后，新生儿不再与胎盘相连，只能依靠肺脏呼吸作为氧气的唯一来源。所以出生几秒钟后：肺泡内液体必须被吸收，肺脏必须充满氧气。肺血管必须扩张，增加血流灌注肺泡、吸收氧输送到全身。分娩前后肺和肺循环的改变胎儿时肺和肺循环出生后的改变动脉导管可在生后继续开放数小时出生时三种主要变化：肺泡：液体被吸收到肺部淋巴组织中，并被空气所替代新生儿最初的啼哭及深呼吸所产生的力量足以帮助排出其气道中的液体。肺循环：空气中21%的氧进入肺泡中，肺泡充气、氧含量增加，并弥散到分布在肺泡周围血管之中，有充足氧含量的血流流回到左心室，再输送到全身组织。肺组织中的血管得以扩张，降低血流阻力。体循环：脐动脉的收缩、结扎后脐动脉和脐静脉的关闭，去除了低阻力的胎盘循环并提高了体循环的血压。使肺动脉压力低于体循环，导致肺血流增加，通过动脉导管中的血流减少。研究发现足月儿的正常过渡需要10分钟才能达到氧饱和度90%或以上动脉导管功能关闭要到生后12-24小时肺血管的完全扩张需要数月之后窒息时呼吸暂停、无呼吸或呼吸浅表、力弱肺泡不扩张、肺液排不出、不能进行气体交换肺内小动脉仍保持收缩状态缺氧引起多脏器损害\呼吸中枢缺氧加重呼吸抑制新生儿围产期窒息的首要症状是呼吸停止原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降。原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应,给氧后可恢复呼吸。继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予正压人工呼吸。呼吸暂停的概念新生婴儿处于发生进一步改变心肺状况的事件的高危期。P12复苏流程图新生儿复苏流程图足月吗？羊水清吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？是，与母亲在一起常温护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持体温摆正体位清理气道擦干全身给予刺激心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或持续紫绀？否否否A新生儿复苏流程图正压通气氧饱和度监测清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP心率100次/分纠正通气步骤心率60次/分复苏后护理是是否B否新生儿复苏流程图考虑气管插管胸外按压与正压通气配合纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管考虑低血容量气胸心率60次/分给予肾上腺素CD否是生后导管氧饱和度标准1min60%~65%2min65~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%生后动脉导管前氧饱和度标准流程图内显示的生后1-10min的正常值1min60%-65%2min65%-70%3min70%-75%4min75%-80%5min80%-85%10min85%-95%复苏准备1．每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿且能进行初步复苏、正压通气和胸外按压的人。2．复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名。3．多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4．复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。5、建立在每次分娩前检查复苏器械的条理清楚的常规。6．新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：1．足月吗？2．羊水清吗？3．有哭声或呼吸吗？4．肌张力好吗？以上4项中有1项为“否”，则进行以下初步复苏初步复苏的步骤：1、保持体温：将新生儿放置在辐射暖台上、彻底擦干、拿开湿毛巾对体重＜1500g的极低出生体重儿，有条件的医疗单位可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。初步复苏2.体位：置新生儿头轻度伸仰位（鼻吸气位）；3、清理呼吸道（必要时）肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物。娩出后用吸球或吸管（12F或14F）清理分泌物。先吸嘴后吸鼻、“M”在“N”之前。过度吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓，并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间（10s），吸引器的负压80-100mmHg（1mmHg=0.133kPa）。4、擦干全身擦干并拿走湿了的被单以防止体热丢失，重新摆头位以保证呼吸道开放5、给予刺激6、重新摆正体位具有潜在危险性的刺激形式拍打后背或臀部挤压肋骨将大腿压向腹部扩张肛门括约肌热敷、冷敷、热浴、冷浴摇动关于羊水胎粪污染的处理过去：羊水胎粪污染者，如有条件一律气管插管吸胎粪，胎粪越稠越要吸现在：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，先评估新生儿有无活力有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮肌张力好心率100次/min以上3项中有一项不好者为无活力。新生儿复苏流程图羊水中有胎粪新生儿有活力吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位否是是否1-35新生儿有活力：只清理口腔和鼻内的分泌物，必要时可用吸球或大孔吸引管清理口、鼻的分泌物或胎粪新生儿无活力：在进行任何步骤之前对新生儿的气管进行清理吸引-------气管内吸引胎粪吸引管的使用：施行气管内吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3～5s将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。全身擦干拿走湿毛巾重新摆正体位给予刺激吸引胎粪后评估：呼吸、心率、肤色呼吸：良好胸廓起伏，足够频率和深度。(喘息是无效的)心率：应100次/分。数6秒内的心率、乘以10即得出每分钟的心率数值。P27最快、最简单方法是用触摸脐带根部的脐动脉搏动肤色：口唇和躯干应该是红润的中心性紫绀提示低氧血症对继发性呼吸暂停的新生儿继续进行触觉刺激是浪费时间如何评估发绀？中心性青紫是由于血液中低氧所致，可以导致口唇、舌头和躯干青紫。手足紫绀是手和脚青紫。只有中心性青紫需要干预。复苏流程图常压给氧中心性青紫时可应用常压给氧气流充气式面罩T组合复苏器吸氧导管或氧气面罩自动充气式气囊不能用于常压给氧常压给氧指征：新生儿呼吸正常，心率＞100次／分，却有发绀浓度至少80％，氧流量5升／分；氧气浓度表100％氧气每分钟5升：氧浓度管道面罩约80％距鼻孔1.25㎝约60％距鼻孔2.5㎝紧贴儿面约40％距鼻孔5.0㎝轻置儿面常压给氧加温加湿（如果给氧时间超过数分钟）流量约为5L/min即可给予足够的氧气使新生儿转为红润CPAP仅可经气流充气式气囊或T组合复苏期给予。心率下降至100次/分以下，或在100%氧常压给氧的情况下血氧饱和度不能维持在90%以上，应当给予正压通气P30紫绀的处理初步复苏后如心率、呼吸正常，仅有紫绀，不再评估肤色及常压给氧，理由：研究证明新生儿出生后由宫内到宫外的正常转变，血氧饱和度（Spo2）由大约60%（正常宫内状态）增加至90%以上（最终转变为健康新生儿的呼吸状态）需要数分钟的时间。因此，新生儿出生后的头几分钟可以有轻微的紫绀，会自行恢复不必给氧。第二节课：正压人工呼吸脉搏氧饱和度仪的应用初步复苏后如呼吸暂停或喘息样呼吸（喘息是在缺氧和缺血的情况下出现的一系列单次或几次深的呼吸。它表示患儿有严重的神经和呼吸抑制），或心率100次/min，应应即刻给予正压通气（PPV）辅助呼吸。用脉搏氧饱和度仪监测脉搏和氧饱和度。用氧饱和度仪确定新生儿是否需要给氧传感器应环绕探测部位，使探测器能“看到”光源。应放氧饱和度仪的传感器在新生儿的右手或腕部以检测导管前氧饱和度传感器应先连接新生儿，后连接仪器P30。有助于最迅速地获得信号应注意SPO2不可超过95%正压人工呼吸的指征呼吸暂停/喘息样呼吸心率低于100次/分肺的有效通气是危重新生儿心肺复苏步骤中最重要的、唯一的、也是最有效的一个步骤。正压人工呼吸装置的类型自动充气式气囊气流充气式气囊T-组合复苏器3-51自动充气式气囊:控制氧浓度自动充气式气囊需要连接储氧器才能提供高浓度氧。连接氧源但没有储氧器，气囊只能提供约40%的氧。对于新生儿复苏，这个浓度可能是不够的。连接储氧器，给病人提供90%～100%的氧自动充气式气囊:储氧器种类3-53自动充气式气囊使用前检测用于新生儿的气囊容量为200-750mlP45足月儿每次通气量需要10-20ml（4-6ml/Kg)推荐正常足月儿的呼吸容量在自动充气式气囊要小于气囊容量（240ml）的1/10，在气流充气式气囊要小于气囊容量750ml的1/30P52T-组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置指南推荐县以上医疗单位，尤其是三级医院，需要使用或创造条件使用T-组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性。T-组合复苏器（T-Piece复苏器）用法：1、需接压缩气源，氧气由T-组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。2、预先设定吸气峰压20～25cmH2O、呼气末正压5cmH2O、最大气道压（安全压）30～40cmH2O。提供恒定的呼气末正压及吸气峰压，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要3、操作者用拇指或食指关闭关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流入新生儿气道。准备工作选择适当大小的面罩确认气道通畅摆正婴儿头部位置操作者站在婴儿侧面或头侧位置在开始正压人工呼吸前：气囊和面罩:安放面罩必须覆盖下颌尖口鼻右势者，用右手控制复苏装置，用左手握住面罩更轻松左势者，则用左手控制复苏装置，右手握住面罩。先下颌再覆盖口鼻操作起来更容易P50在面部放置面罩不要在面部用力向下挤压面罩不要把手或手指支撑在婴儿眼睛上不要按压喉部（气管）为了面罩与面部更好的密闭轻轻地下压面罩可以轻柔地把下颌向上推向面罩密闭是获得有效正压的基础气流充气式气囊只有在密闭情况下才能充气自动充气式气囊只有在密闭情况下才能使肺膨胀堵住T-组合复苏器的PEEP帽，只有在密闭情况下才能使肺膨胀有效通气的表现：心率、肤色、肌张力改善通气频率：每分钟40~60次呼吸大声记数以保证