新生儿疾病各论2

新生儿疾病各论2儿科教研室徐凤丹新生儿感染性肺炎【分类】1.产前、产时感染性肺炎血行传播羊水感染2.产后感染性肺炎一、产前、产时感染性肺炎是指胎儿在宫内或分娩过程中通过血行传播或羊水感染所致【病因】1.血行感染（宫内感染性肺炎）细菌、病毒母患感染性疾病━━━━→胎儿感染胎盘2.通过羊水感染（分娩过程中感染性肺炎）细菌胎膜早破━━→污染羊水→胎儿感染上行胎儿娩出吸入羊水或过程中━━━━━→胎儿感染产道分泌物【临床表现】1.产前感染●多在娩出后24小时内发病●多有窒息病史●可见呼吸快、三凹征、呻吟、发绀、肺部罗音；2.产时感染：●有潜伏期●呼吸暂停●肺部啰音●呼吸衰竭等【辅助检查】1.X线胸片：双肺斑点、斑片状阴影衣原体、病毒感者以间质性炎症为主2.周围血白细胞可正常、减低或增高3.脐血IgM或特异性IgM增高，对产前感染有诊断意义。二、产后感染性肺炎【病因】蔓延1.上感━━━→肺炎皮肤、脐部感染→血行传播→肺炎2.医源性传播消毒制度不严，呼吸机、抗生素使用过久3.吞咽功能不协调，咳嗽反射差或缺如→呕吐物、乳汁吸入性肺炎【临床表现】●出生3天后发病●先有上感症状，继之出现咳嗽、气促、口吐白沫，肺部可有罗音。●病毒感染者可表现喘息，肺部哮鸣音，●金葡菌肺炎常伴肺大泡、脓气胸。新生儿肺炎的特殊表现1.口吐泡沫喉部呈漏斗状，喉腔狭窄，炎症时局部组织水肿→狭窄加重咳嗽反射弱口吐泡沫吞咽能力差炎症时分泌物增加2.不一定听到肺部罗音【治疗】1.保持呼吸道通畅2.吸氧：3.抗生素疗法：针对病原菌选用产前、产时感染：氨苄青霉素、丁胺卡那、头孢类产后感染：青霉素、新青霉素Ⅱ、头孢类病毒感染：病毒唑、无环鸟苷衣原体感染：红霉素厌氧菌感染：灭滴灵4.对症支持疗法新生儿寒冷损伤综合征【定义】简称新生儿冷伤，又称新生儿硬肿症，指机体受寒或多种疾病引起低体温、皮肤硬肿及多器官功能损伤。【病因】1.体温调节中枢发育不成熟2.皮肤表面积相对较大，易散热3.能量贮备不足，棕色脂肪少，产热少4.饱和脂肪酸含量多（熔点高）→易凝固5.寒冷、保温不当→失热增加6.严重感染、缺氧→能量代射紊乱→产热不足【临床表现】1.多发生在冬、春寒冷季节2.生后3日内及早产儿多见3.体温低，常＜35℃，四肢或全身冰冷4.不吃、不哭、不动，呼吸微弱，心音低，心率慢5.硬肿，先于小腿大腿外侧6.易并发肺炎、败血症7.严重者多脏器损害：急性肾衰、肺出血、休克、DIC9.病情分度━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━体温（℃）分度────────硬肿范围脏器功能改变肛温腋－肛温差（％）━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━轻≥35负值＜20无明显改变中＜35０或正值25～50不吃、不哭，反应差、心率慢重＜35负值＞50休克、DIC、肺或＜30出血、急性肾衰【治疗】一、复温：可用毛毯、棉被包裹、热水袋、置温箱等。1.轻～中度肛温＞30℃，腋肛温差为正值可置于适中温度的温箱中6～12h复温。2.重度肛温＜30℃，腋肛温差为负值，置于比肛温高1～2℃的温箱中，每小时提高箱温1℃，待肛温恢复至35℃时，维持箱温于适中温度。二、热量和液体供给热量从50kcal/kg.d开始，渐增至100～120kcal/kg.d尽早喂哺，不能吸吮者鼻饲、静脉营养三、纠正器官功能紊乱1.休克者先扩容：2.改善微循环：多巴胺、立其丁、低右3.血小板低伴高凝状态：肝素0.5mg/kg或5~10IU/㎏/次4.出血倾向：vitk1、止血敏、新鲜血浆5.肺出血：气管插管正压通气6.肾衰：限制液量，速尿四、控制感染：抗生素新生儿黄疸【新生儿胆红素代谢特点】1.胆红素产生过多2.转运胆红素能力不足3.肝功能不成熟：4.肝肠循环增加【新生儿黄疸分类】㈠生理性黄疸㈡病理性黄疸⒈感染性：①新生儿肝炎综合症（肝内感染）②新生儿败血症（肝外感染）⒉非感染性：①新生儿溶血病②胆道闭锁③母乳性黄疸④G6PD缺乏⑤药物性生理性黄疸与病理性黄疸的区别生理性黄疸病理性黄疸一般特点一般情况好，50～80％黄疸出现早、程度重、时间新生儿发生长、退而复现出现时间生后2～3天，24小时内或不定4～5天高峰血清胆红素足月儿＜12足月儿＞12早产儿＞15(mg/dl）早产儿＜15或每天上升＞5，结胆＞2持续时间足月儿＜2周足月儿＞２周早产儿＜3～4周早产儿＞４周治疗不需治疗查明原因，尽早治疗病理性黄疸常见原因(一)新生儿溶血症ABO母婴血型不合━━→免疫性溶血Rh【临床表现】Rh溶血症状重ABO溶血症状轻①胎儿水肿：水肿、苍白、肝脾大、(Rh溶血)心衰、严重者死胎。②黄疸：生后24h内出现，并迅速加重③贫血：轻/重；肝脾大④胆红素脑病（核黄疸）：多发生在生后2～7天，早产儿多见。胆红素20㎎/dl(足月儿)可通过血脑屏障→脑组织损害早期：嗜睡，肌张力↓痉挛期：肌张力↑，角弓反张，抽搐恢复期：痉挛逐渐减轻→消失后遗症期：智力低下，手足徐动，听力障碍，脑瘫(三)新生儿肝炎综合症1.病因：病毒感染多见（乙肝∕巨细胞病毒）2.生后1～3周发病，生理性黄疸持续不退或退而复现3.厌食、呕吐，大便色浅或灰白（白陶土样），尿色深黄，肝脾大（轻～中度）4.肝功能异常，间胆↑，直胆↑（双相黄疸）5.血、尿查出相应的病毒或病毒抗体(四)先天性胆道闭锁1.与胆道发育异常、宫内感染有关2.生后2～3周黄疸，进行性加重3.皮肤黄绿色，灰白色大便，肝脾明显肿大4.早期肝功能正常，直胆↑↑，晚期肝功能损害5.３个月后胆汁性肝硬化【治疗】三大方面：药物、光疗、换血(一)药物1.溶血，间胆↑①肝酶诱导剂：鲁米那、尼可刹米②激素：地塞米松③白蛋白、血浆、2.肝炎：护肝、利胆(二)光疗光原理：间胆━━→水溶性异构物→从胆汁、尿液中排出指征：只适用于间接胆红素升高者总胆红素＞12mg/dl（205.2μmol/L）早产儿可放宽指征（5～6㎎/dl)蓝光最好，亦可用绿光，日光灯持续光疗24～72小时，亦可间歇光疗(三)换血指征，血源选择，换血量