新生儿病情与治疗知情同意书

名称：新生儿病情与治疗知情同意书制度编号：YW编写：段永惠归属部门：医务部制定日期：2016-02-20审核：张燕丽修订日期:2016-03-01批准：医院制度管理委员会版本号：1页码：新生儿病情与治疗知情同意书患儿姓名性别年龄床号病历号疾病介绍和治疗建议该患儿为新生儿，目前还合并，于年月日时分入住我科。正在我病房进行抢救和治疗，目前病情为：□危□重□一般（在相应情况前划“√”）。我们将尽全力救治患儿，由于新生儿各脏器发育尚不完善，可能出现相应并发症，但大多数并发症可以治疗，但治疗费用较高，我们希望您对我们的工作予以理解和配合，并衷心祝愿您的孩子早日康复！在诊治过程中可能会出现各个系统的病理变化，我们将密切监测，及时发现病情变化，积极救治，必要时转上级医院进一步救治。治疗潜在风险和对策1、医生告知我如下新生儿可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体治疗根据不同病人的情况有所不同，如果我有特殊的问题可与患儿的医生讨论。2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、腹泻、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3、我理解在监测、治疗过程中，可能发生的风险和医生的对策。1）患儿有围产期缺氧窒息史，可引起多器官系统的缺氧缺血性损伤，如缺氧缺血性脑损伤，缺氧缺血性心肌损伤，凝血功能异常至出血及DIC，新生儿硬肿症，休克，呼吸衰竭，代谢紊乱等，致生命危险或遗留后遗症，如脑瘫、智力低下等，患儿住院时间约1—2周。2）新生儿高胆红素血症原因需完善相关辅助检查，协助诊断，少数可能无法查明确切原因，重症黄疸可能发生胆红素脑病，可致多器官功能障碍有生命危险，存活患儿可遗留后遗症如智力障碍，听力障碍，眼球运动障碍，运动障碍、肝功能损害等，必要时需换血或输白蛋白减少核黄疸发生几率，如为新生儿血型不合溶血症，严重时可引起贫血，必要时需输血治疗，但可能存在合血困难，严重者需换血治疗，或/和需使用丙种球蛋白减轻溶血反应，蓝光照射治疗可能产生皮疹、低热、腹泻等副作用。患儿住院时间约3—7天。如有换血治疗指征，需转上级医院。3）患儿目前诊断为新生儿肺炎，可能出现气胸，可引起呼吸衰竭，致生命危险，必要时需呼吸机辅助呼吸，重症感染性肺炎可引起败血症，水电解质及酸碱平衡紊乱、DIC、心力衰竭，肠麻痹，中毒性脑病等名称：新生儿病情与治疗知情同意书制度编号：YW编写：段永惠归属部门：医务部制定日期：2016-02-20审核：张燕丽修订日期:2016-03-01批准：医院制度管理委员会版本号：1页码：严重并发症致生命危险，患儿住院时间约1—2周4）医生已告诉我，患儿需行相关检查如：血、尿、粪常规，胸部X线，血培养，心脏彩超，血电解质，心肌酶谱，血气分析，凝血三项，肝肾功，G6PD活性，TORCH，血型抗体，血清学检查等相关检查，如有输血的需输血前检查。5）患儿入院后需抗感染，吸氧、入暖箱、下病危（重）、心电监护、血氧饱和度监测，预防出血，加强护理及喂养，必要时根据病情给予相关治疗。6）足月新生儿入院后须做相关的神经行为测定（NBNA），其目的是为了了解新生儿的行为能力，有利于早期开发智力，并可早期发现新生儿轻微脑挫伤，以利于早期干预，改善预后。患者知情选择我的医生已经告知我患儿将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法等等，并且解答了我关于此次治疗的相关问题。我同意在治疗中，如遇紧急情况下，医生可以根据患儿的病情做出相应的处置。我已了解病情治疗方案，并愿意留在安琪儿妇产医院治疗。患儿亲属签名与患儿关系签名日期年月日时分地址：联系电话：医生陈述我已告知患儿将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法等等，并已解答了患儿关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日时分