新生儿窒息复苏(2015年).

新生儿窒息复苏2015年09月★新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4★1987年美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）并向全世界推广，大大降低了新生儿窒息的死亡率和伤残率前言�＃近年来，国际上对新生儿复苏的许多有争议的问题进行了大量多中心循证医学研究，在许多方面取得了共识，去年美国儿科学会和心脏学会又制订了2010年新生儿指南�＃(Pediatrics2010;126:e1400-e1413)新生儿复苏指南�2011年5月23日在北京召开了新生儿复苏项目专家会，参考国际的新指南和共识，结合中国国情，修订了我国的新生儿复苏指南（2004年制定，2007年第一次修订，2011年第二次修订）新生儿复苏指南新生儿复苏指南（2011）第一部分指南目标和原则1第二部分新生儿复苏指南2第三部分正压通气特殊复苏情况3第四部分复苏后监护4第五部分早产儿复苏需关注的问题5中国新生儿复苏项目专家组＆确保每次分娩时至少有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场＆加强产儿科合作，在高危产妇分娩前儿科医师要参加分娩或手术前讨论；在产床前等待分娩及实施复苏；负责复苏后新生儿的监护和查房等。产儿科医师共同保护胎儿完成向新生儿的平稳过渡指南目标和原则指南目标和原则在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：(1)快速评估和初步复苏(2)正压通气和氧饱和度监测(3)气管插管正压通气和胸外按压(4)药物和（或）扩容一、复苏准备1．每次分娩时有1名熟练掌握新生儿复苏技术的医护人员在场，其职责是照顾新生儿。2．复苏1名严重窒息儿需要儿科医师和助产士（师）各1名3．多胎分娩的每名新生儿都应有专人负责。4．复苏小组每个成员需有明确的分工，均应具备熟练的复苏技能。5．新生儿复苏设备和药品齐全，单独存放，功能良好。二.复苏的基本程序评估措施决策■评估—决策—措施的程序在整个复苏中不断重复■3个体征：呼吸、心率、氧饱和度■通过评估这3个体征中的每一项来确定每一步骤是否有效。其中对心率的评估最重要新生儿复苏流程图足月吗？羊水清吗？有呼吸音吗？肌张力好吗？是，与母亲在一起常温护理：保持体温清理气道（必要时）擦干评估出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■■■■■60s保持体温，摆正体位，清理气道，擦干全身，给予刺激心率100次/分呼吸暂停或喘息样呼吸？呼吸困难或持续紫绀？否否否A新生儿复苏流程图正压通气氧饱和度监测清理气道氧饱和度监测常规给氧或CPAP心率100次/分纠正通气步骤心率60次/分复苏后护理是是否B否新生儿复苏流程图考虑气管插管胸外按压与正压通气配合纠正通气步骤如胸廓起伏不好给予气管插管考虑低血容量气胸心率60次/分给予肾上腺素CD否是生后导管氧饱和度标准1min60%~65%2min65%~70%3min70%~75%4min75%~80%5min80%~85%6min85%~90%新生儿复苏流程图羊水中有胎粪新生儿有活力吸引气管内胎粪继续进行初步复苏的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，给予刺激，重新摆正体位否是是否复苏的步骤(一)快速评估出生后立即用几秒钟的时间快速评估4项指标：(1)足月吗?(2)羊水清吗?(3)有哭声或呼吸吗?(4)肌张力好吗?如以上4项中有1项为“否，则进行以下初步复苏复苏的步骤1．保暖：放在辐射保暖台上或采取其他保温措施减少热量散失等。对体重＜1500g的极低出生体重儿可将其头部以下躯体和四肢放在清洁的塑料袋内，或盖以塑料薄膜置于辐射保暖台上，摆好体位后继续初步复苏的其他步骤。(二)初步复苏早产儿(1500g)，如采取以下措施可降低发生体温过低的风险O从脚趾到肩部放入一个塑料袋中O立即装入无须擦干O置于辐射加热装置上早产儿保温O极低出生体重(1500g)的早产儿尽管用了传统的措施去减少热丢失仍会发生低温。低温的危害：游离脂肪酸释放游离脂肪酸释放棕色脂肪利用棕色脂肪利用肺血管收缩肺血管收缩外周血管收缩外周血管收缩去甲肾上腺素释放去甲肾上腺素释放代谢率增加代谢率增加氧耗增加氧耗增加右向左分流右向左分流无氧代谢增加无氧代谢增加乳酸酸中毒乳酸酸中毒??死亡死亡低氧血症低氧血症缺氧缺氧向组织送氧减少向组织送氧减少ReprintedbypermissionofNeonatalNetwork,Vol.11,No.3,1992,p.67寒冷低体温寒冷低体温寒冷低体温©S.T.A.B.L.E.®2001©S.T.A.B.L.E.®2001O仰卧体位、头略后仰，“鼻吸气”位O“鼻吸气”位使咽后壁、喉和气管成一直线O颈部伸仰过度及不足均阻碍气体进入，而体位正确则使呼吸道保持最佳开放状态建立通畅的呼吸道:摆正体位2．体位：置新生儿头轻度仰伸位(鼻吸气位)3．吸引：在肩娩出前用手将新生儿口咽、鼻中的分泌物挤出。娩出后，用吸球或吸管(12F或14F)先口咽后鼻腔清理分泌物过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性心动过缓并使自主呼吸出现延迟。应限制吸管的深度和吸引时间(＜10s)，吸引器的负压不超过100mmHg4．擦干：快速擦干全身，拿掉湿毛巾5．刺激：用手拍打或手指轻弹新生儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸，如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需要正压通气O用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部2次以诱发自主呼吸触觉刺激具有潜在危险性的刺激形式O拍打后背或臀部O挤压肋骨O将大腿压向腹部O扩张肛门括约肌O热敷、冷敷、热浴、冷浴O摇动复苏的步骤O羊水胎粪污染时的处理：当羊水有胎粪污染时，无论胎粪是稠或稀，初生儿一娩出先评估新生儿有无活力：新生儿有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引O有活力的定义是：规则呼吸或哭声响亮、肌张力好及心率＞100次/min。O以上3项中1项不好者为无活力复苏的步骤O有关用氧的推荐：无论足月儿或早产儿，正压通气均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。足月儿可以用空气进行复苏，早产儿开始给30%—40%的氧，用空气—氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度，使氧饱和度达到目标值。如暂时无空气—氧混合仪可用接上氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（氧浓度为40%）进行正压通气。如果有效通气90s心率不增加或氧饱和度增加不满意，应当考虑氧浓度提高到100%复苏的步骤O出生后导管前氧饱和度标准O1min60%--65%O2min65%--70%O3min70%--75%O4min75%--80%O5min80%--85%O6min85%--95%复苏的步骤（三）正压通气新生儿复苏成功的关键是建立充分的正压通气1．指征：（1）呼吸暂停或喘息样呼吸（2）心率＜100次／min复苏的步骤气囊面罩正压通气(1)通气压力需要20-25cmH2O，少数病情严重的初生儿可用2—3次30—40cmH2O压力通气，以后通气压力维持在cmH2O(2)频率40—60次/min（胸外按压时为30次/min)(3)有效的正压通气应显示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧饱和度来评价(4)如正压通气达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌复苏的步骤气囊面罩正压通气(5)经30s充分正压通气后，如有自主呼吸，且心率≥l00次/min，可逐步减少并停止正压通气如自主呼吸不充分，或心率＜100次/min，须继续用气囊面罩或气管插管施行正压通气，并检查及矫正通气操作。如心率＜60次／min，气管插管正压通气并开始胸外按压O(6)持续气囊面罩正压通气（＞2min）可产生胃充盈，应常规经口插入8F胃管，用注射器抽气并保持胃管远端处于开放状态O(7)国内使用的新生儿复苏囊为自动充气式气囊(250m1)，使用前要检查减压阀。有条件最好配备压力表。自动充气式气囊不能用于常压给氧复苏气囊的类型气流充气式气囊自动充气式气囊无压缩气源也可充盈减压阀优点：没有密封也会充盈需要储氧器通过面罩来常压给氧不可靠缺点：自动充气式气囊储氧器面罩减压阀气囊建议不管在哪里复苏，都把自动充气式气囊作为常规备用装置，以防没有压缩气源或T组合复苏器出现故障急救备用：自动充气式气囊复苏的步骤T—组合复苏器（T—Picec复苏器)T—组合复苏器是一种由气流控制和压力限制的机械装置。本指南推荐县以上医疗单位尤其是三级医院需要使用或创造条件使用T—组合复苏器，尤其对早产儿的复苏更能提高效率和安全性T组合复苏器（T-piece）O是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，O优点•单手操作•预设压力控制（预设PIP和PEEP）•可更稳定地提供呼气末正压（连续保持）和吸气峰压。•可延长供气时间（如需）复苏的步骤T—组合复苏器（T—Picec复苏器)(1)指征：用于足月儿和早产儿正压通气。(2)用法：需接上压缩气源，氧气由T—组合复苏器的新生儿气体出口经一个管道输送到新生儿端，与面罩相连使与口鼻密封或与气管导管相连。预先设定吸气峰压(PIP)20—25cmH2O、呼气末正压(PEEP)5cmH2O、最大气道压(安全压)30—40cmH2O。操作者用拇指或食指关闭或打开T形管的开口，控制呼吸频率及吸气时间，使氧气直接流人新生儿气道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，维持功能残气量，更适合早产儿复苏时正压通气的需要。本装置容易操作、使用灵活、压力输出安全正确及操作者不易疲劳T—组合复苏器(四)喉镜下经口气管插管气管插管的指征(1)需要气管内吸引清除胎粪时(2)气囊面罩正压通气无效或要延长时(3)胸外按压时(4)经气管注入药物时(5)特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿喉镜下经口气管插管准备进行气管插管必需的器械和用品应保存在一起，在每个产房、手术室、新生儿室和急救室应随时备用。常用的气管导管为上下直径一致的直管(无管肩)、不透射线和有cm刻度。如使用金属管芯，不可超过管端气管导管的特征O无菌，一次性使用O管径一致（管端无缩窄）Ocm标记和声带线有助于辨认导管位置O带囊的导管不推荐新生儿应用器械准备按体重计算管端至口唇的长度1kg6cm2kg7cm3kg8cm4kg9cm长度为公斤体重数加5cm或插至声带线气管插管管径管内径(mm)体重(kg)孕周2.51000283.01000~200028~343.52000~300034~383.5或4.0300038准备喉镜物品首先选择适当型号的镜片·早产儿用0号·足月儿用1号O检查喉镜光源O调节吸引器的吸引压力到100mmHgO连接10F（或10F以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物准备插管O准备复苏装置和面罩O打开氧气O取听诊器O剪胶布及准备固定气管导管喉镜下经口气管插管喉镜下经口气管插管方法(1)左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用1号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿骸部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。O(2)暴露声门：采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动使会厌软骨抬起即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力压环状软骨使气管下移有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。O(3)插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点O(4)整个操作要求在20s内完成插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手食、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开气管内插管寻找解剖标志声带看起来象竖直条带，或象倒立的“V”下压环状软骨可以帮助暴露声门可能需要吸引分泌物©2000AAP/AHA气管内插管插管准备固定头部提供常压氧©2000AAP/AHA插入喉镜的准备