新生儿院内感染.

11新生儿病房院内感染暴发的识别和控制22院内感染（nosocomialinfection,hospitalacquiredinfection）•住院病人在医院内获得的感染•对无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染归于院内感染中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准(试行).中华医学杂志2001,81(5):314-320.医院感染暴发(outbreak)•在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。《医院感染管理办法》，中华人民共48号，2006年1月•Hospitalinfectionoutbreaksoccurincasesofsignificantincreaseofinfections(abovetheupperendemiclimitoftheneonatalunit).Marisa.JPediatr2001;77(Supl.1):S81-S9644新生儿病房及NICU院内感染暴发的高发区域!!!自上世纪80年代我国各地相继建立新生儿病房及NICU以来,院内感染暴发时有报道我国新生儿院内感染近状2009年3月天津蓟县5名新生儿因院内感染导致死亡，根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，均革兰氏阴性菌感染，其中2名结果为阴沟肠杆菌。2011年9月河南省商丘市睢阳区一名35+2周早产儿于生后10天被通知突发感染，治疗后死亡。人民法院一审判决医院赔偿张某夫妇11万多元。2008年8月28日到9月16日期间，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科收治的新生儿患者中，有8名新生儿从9月5日至15日先后死亡。国家卫生部和省卫生厅成立联合调查小组，进驻该院全面调查死亡原因。调查结果，新生儿死亡与院内感染有关。院内感染损失巨大•中国内地医院院内感染发生率约为8%，每例院内感染患者平均住院时间延长14天，花费增加6542元人民币，全国每年因医院感染造成的直接损失超过150亿元人民币。•美国约有5%的患者发生医院获得性感染(HospitalInfection,HI)，相当于每年200万人罹患，医疗费用增加45亿美元，延长住院日8,676,000天，增加患者病死率,直接导致19000名患者死亡，间接引起58000名患者死亡，在美国人口死亡原因中排列第11位。新生儿免疫力低下，为医院感染的高危人群，在美国，新生儿医院感染率约为5%-15%。新生儿医院内感染发病率较高，国内报道高达6%-16.1%。新生儿院内感染的高危因素自身免疫功能低下长期应用广谱抗生素住院时间长医源性交叉感染多皮肤粘膜屏障功能差皮肤：结构和功能不成熟，胚胎26周前角质层未完全发育,早产儿出生2周后皮肤的结构和功能才与足月儿相近。粘膜：胃肠道粘膜通透性大，胃酸和胆酸少，正常菌群未完全建立。脐带：天然的窗口新生儿院内感染的高危因素——免疫功能低下新生儿皮肤的屏障功能脆弱，皮肤中含水量较多，pH值较高，有利于病原菌的生长。诊疗护理中易损伤皮肤,，皮肤完整性受损，皮肤屏障功能受到破坏。皮肤屏障功能差新生儿院内感染的高危因素——免疫功能低下血清免疫球蛋白水平低下IgG：唯一能通过胎盘的免疫球蛋白足月儿≥母体水平（超过5％～10％）早产儿、SGA和过期儿＜母体(胎盘功能不全)剖腹产儿≈母体，阴道分娩儿＞母体（子宫和产道的挤压）T1/2约为21天，生后血清水平迅速下降。生后6个月开始大量合成，5～6岁后达成人水平新生儿院内感染的高危因素——免疫功能低下血清免疫球蛋白水平低下IgA：不能通过胎盘脐血测出IgA提示宫内感染生后2周±体内出现IgA,6～7岁达成人水平分泌型IgA（S-IgA):主要局部产生，仅10％来自血清缺乏易患呼吸道和肠道感染新生儿院内感染的高危因素——免疫功能低下血清免疫球蛋白水平低下IgM：不通过胎盘脐血测出IgM可诊断宫内感染生后1周血清含量骤然增高，是体内最早合成的一种免疫球蛋白,生后最初几个月内机体主要合成的免疫球蛋白缺乏易发生G-菌的感染新生儿院内感染的高危因素——免疫功能低下有研究报道新生儿病房抗生素的使用率达100%。广谱抗生素使用的剂量大、疗程长，引起正常菌群紊乱、细菌变异、耐药菌株增长而导致院内感染。新生儿院内感染的高危因素——长期应用广谱抗生素1414-滥用抗菌药：（1）造成大量耐药菌株院内感染（2）真菌感染(二重感染)：碳青酶烯类新生儿院内感染的高危因素新生儿院内感染的高危因素——住院时间长侵入性操作增加医务人员操作不规范病房空气污染新生儿院内感染的高危因素——医院性交叉感染多新生儿院内感染的高危因素——医源性交叉感染侵入性操作增加气管插管呼吸机辅助呼吸胃肠外营养应用、各种留置通路等增加了皮肤、粘膜损伤，容易造成软组织的感染。治疗器械消毒灭菌不严格导致感染医务人员操作不规范对洗手及手的清洁消毒重视不够对喂奶用具的清洁消毒、配奶卫生注意不够接触患儿的护理用具消毒灭菌不严新生儿院内感染的高危因素——医源性交叉感染新生儿院内感染的高危因素——医源性交叉感染病房空气污染空气不流通、温度过高、湿度过大都有利于微生物的生长繁殖。人员流动过多带动气流，使含有致病微生物的尘埃或飞沫小滴随空气流动飞扬，造成空气污染。2020影响新生儿院感因素环境因素-外源性感染√来源于院内被感染或定植的工作人员、陪伴、探视者及其他病儿√被污染的医疗器械、静脉输入的液体、外科敷料及医院的公共设施√传播途径以工作人员的手最为重要，如新生儿室的金葡菌传播，烧伤病房铜绿假单胞菌的传播√新生儿经空气传播的较少2121影响新生儿院感因素内源性感染√感染来自患儿正常菌群，由于医疗行为使患儿免疫机制受损时这些细菌异位造成感染√也可能住院后被医院存在的致病菌先定植于体内，然后再感染√有报道在NICU住院15天后，胃肠道中60%定植有克雷伯菌、或肠杆菌、或枸橼酸杆菌的医院菌株，30天后达90%的定植率√过度拥挤也可增加葡萄球菌定植√足月儿的感染率相对较低，虽然进入新生儿室后金葡菌很快定植，但只有少数感染且比较表浅√早产儿感染率高，特别是出生体重1500g的，Goldmann等发现出生体重每减少500g,院内感染的危险增加3%影响新生儿院感因素影响新生儿院感因素•抢救成活的新生儿•√在生理及免疫方面受到严重的创伤•√天然防御屏障被破坏(脐血管插管、中心静脉导管、气管插管及机械通气)•√胎粪吸入综合征:肺内胎粪是细菌良好的培养基•√呼吸衰竭:采用机械通气易导致下呼吸道感染•√严重感染:大量长期使用广谱抗生素易造成真菌感染。2424•控制的复杂性：--院内感染暴发流行后，污染的环境可能成为传播途径：治疗房间抢救单元医疗设备水源手：医护理人员甚至后勤人员院感暴发的复杂性2525•复杂的传染源和传播途径--美国CDC报道(2004)某医院内11名新生儿暴发百日咳杆菌感染，传染源为一名患百日咳的护工人员--伦敦某NICU暴发新生儿百日咳，两名患病新生儿和一名护士可能是传染源--尼日利亚某三级医院NICU内11名新生儿暴发产ESBL肺炎克雷伯菌败血症，来源于1名从健康机构转运而来的新生儿，暖箱和水槽也被该菌株污染--法国某医NICU6例新生儿暴发盐单胞菌属感染，输注了在受污染的水槽内解冻的新鲜冰冻血浆--NICU内一护理人员患甲癣又被产ESBL肺炎克雷伯菌污染的手，致NICU内暴发长达6月，36名新生儿受累，其中7名感染，29名细菌定植--还有配方奶加热器被污染进而污染配方奶，导致NICU内暴发院内感染院感暴发的复杂性2626复杂的新生儿院感病原体有潜在致病力病原体均可引起院内感染-最常见有细菌、病毒及真菌，偶见寄生虫-种类及药物敏感性:随年代变迁，地区不一致-青霉素应用前:β溶血性链球菌在新生儿室暴发常见-50-60s金葡菌在新生儿室院内感染大流行-60年代末出现G-菌院感（大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、黏质沙雷菌）-近10多年：G+菌[耐甲氧西林金葡菌(MRSA)、凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)、肠球菌及B组溶血性链球菌(GBS)]-病毒:轮状病毒、柯萨基病毒、乙肝病毒及人类免疫缺陷病毒（HIV）等。2727院内感染病原学近状•院感暴发导致较高病死率•安徽的新生儿柯萨奇病毒B3感染暴发，14例感染，死亡9例，均死于多脏器、多系统受累•北京的新生儿柯萨奇B组病毒感染暴发流行，35例发病，合并心肌炎8例，死亡2例•沈阳的新生儿病房暴发柯萨奇B组病毒感染，49例发病，15名抢救无效死于DIC及多脏器功能衰竭•法国的NICU内暴发阪崎肠杆菌感染。13名受染，4人死亡•尼日利亚NICU内11名新生儿产β内酰胺酶的肺炎克雷伯菌感染致败血症，病死率为36.4%，2002年该NICU的新生儿病死率为28.9%，高达10.8%即来源于本次暴发流行2828早产儿院内感染以条件致病菌为主要致病菌-CNS，其中表皮葡萄球是未成熟儿、长期留置引流管的早产儿最常见的败血症致病菌-这些菌株多数来源于医院环境及医疗器械等-德国某NICU早产儿医院感染中64%为表皮葡萄球菌感染2929早产儿院内感染西班牙1996-1997年27家医院新生儿室多中心回顾性报告-58%分离菌株是G+菌,主要为表皮葡萄菌(42%)-G-菌占29.5%,以大肠埃希菌,克雷伯菌属为常见-真菌感染占12%澳大利亚10年多中心研究，CNS是后期早产儿感染最多的病原菌(占57.1%)-CNS与新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）的发生有关医院感染控制已经不是“消消毒”这么片面的事情了，而是会影响到患者安全及医疗质量的重要问题。3131院内感染暴发流行的防治措施•医院内应建立完善日常的院内感染管理制度•增强医务人员的院内感染意识，认识发生院内感染的危害性•感染监控工作应当有专人负责。规定：300张床位以上的医院设医院感染管理科，1000张床位以上的大型医院不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人，300-500张床位的医院不得少于2人，300张床位以下的不得少与1人《医院感染管理办法》(中华人民共和国卫生部令第48号)NICU消毒隔离措施（四大环节）•1、工作人员•2、NICU病室•3、患儿自身•4、医疗器械NICU消毒隔离措施（1）工作人员１、监测工作人员自身健康２、服装、服饰要求３、口罩的防护４、手的消毒５、必要的培训为何要重视手部清洁？（强调）致病菌最常见的传播方式是通过手！•医院获得性感染•抗生素耐药的传播手部清洁与医院获得性感染相关关系的证据•大量证据表明手部清洁能够降低感染发生率•历史研究–Semmelweis•近期研究–当进行洗手消毒时感染率较低GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.GuidelineforHandHygieneinHealth-careSettings.MMWR2002;vol.51,no.RR-16.医院感染控制手部清洁皮肤表面微生物•正常寄居于皮肤的微生物（常在菌落）–很少致病–除非由于创伤或通过医疗设备（如静脉插管）进入体内组织中•污染的微生物（一过性菌落）–通过交叉传染导致多数的医院感染–且很容易通过洗手清除医院感染控制手部清洁•预防医院获得性感染的措施中–最简单–唯一有效RotterML.150yearsofhanddisinfection–Semmelweis’heritage.HygMed1997;22:332-9.医务人员洗手时间•实际：平均洗手时间为8.5—9.5s•要求：最短洗手时间应为10s（30s）•洗手时间不够，达不到除菌要求！影响洗手依从性的原因•皮肤刺激•缺乏相关设施•影响医务人员与患者的关系•优先满足患者需求•佩带手套•遗忘•时间紧迫•工作负担较重•人员短缺•缺乏科学资料显示支持•洗手池位置不佳•洗手池数量不足•认为经患者获得感染的危险性较低•相信使用手套后无需进行手部清洁•忽视操作指南或对此持不同意见手部清洁的适应症GuidelineforHandHygieneinHealth-careS