新生儿黄疸和溶血

护理查房：新生儿黄疸和溶血一．相关概念新生儿黄疸:是指新生儿时期，由于胆红素代谢异常，引起血中胆红素水平升高，而出现于皮肤、黏膜及巩膜黄疸为特征的病症，本病有生理性和病理性之分。新生儿溶血：是指由于母子血型不合，母亲体内产生与胎儿血型抗原不配的血型抗体，这种抗体通过胎盘进入到胎儿体内引起同族免疫性溶血，常见Rh血型系统（主要发生在Rh阴性孕妇和Rh阳性胎儿）和ABO血型系统的血型不合（多为母亲O型血，婴儿为A型或B型）。病理性黄疸：a.出生后24小时内出现b.黄疸程度加重，血清胆红素＞205.2~256.5umol/L，或每日上升超过85umol/L；c.黄疸持续时间长（足月儿＞2周，早产儿＞4周）；d.黄疸退而复现；e.血清结合胆红素＞26umol/L。生理性黄疸：1、生理性黄疸轻者呈浅黄色局限于面颈部，或波及躯干，巩膜亦可黄染2～3日后消退，至第5～6日皮色恢复正常;重者黄疸同样先头后足可遍及全身，呕吐物及脑脊液等也能黄染时间长达1周以上，特别是个别早产儿可持续至4周，其粪仍系黄色尿中无胆红素。2、黄疸色泽轻者呈浅花色，重者颜色较深，但皮肤红润黄里透红。3、黄疸部位多见于躯干、巩膜及四肢近端一般不过肘膝。4、新生儿一般情况好，无贫血，肝脾不肿大肝功能正常，不发生核黄疸。5、早产儿生理性黄疸较足月儿多见，可略延迟1～2d出现，黄疸程度较重消退也较迟，可延至2～4周。发病机理：1、胆红素生成较多a.成人：3.8mg/kg/d,新生儿：8.8mg/kg/d；b.新生儿红细胞寿命短（80—100天）；c.旁路胆红素来源较成人多。2、运转胆红素的能力不足:刚出生的新生儿常有不同程度的酸中毒，影响血中胆红素与白蛋白的联结，早产儿白蛋白的数量较足月儿为低，均使运送胆红素的能力不足。3、肝功能发育未完善a.肝细胞受体蛋白缺乏：新生儿生后5天内缺乏Y、Z蛋白，使肝细胞摄取间接胆红素的能力不足,血中间接胆红素易积累而发生黄疸；b.肝酶系统发育不完善：生后前几天葡萄糖醛酰转移酶活动低，间接胆红素不能有效地合成直接胆红素，因而,不能从肝脏清除。4、肠肝循环的特性新生儿肠道菌群未建立，入肠的直接胆红素不能被还原为尿胆原、粪胆原；又由于新生儿肠道中的葡萄糖醛酸水解酶的活性较高，将直接胆红素水解成间接胆红素及葡萄糖醛酸，间接胆红素又被肠道吸收进入血循环而达肝脏病理性黄疸的分类：感染性黄疸：感染性黄疸是由于病毒感染或细菌感染等原因主要使肝细胞功能受损害而发生的黄疸。病毒感染多为宫内感染，以巨细胞病毒和乙型肝炎病毒感染最常见，其他感染有风疹病毒、EB病毒、弓形体等较为少见。细菌感染以败血症黄疸最多见。黄疸的特点是生理性黄疸后持续不退或生理性黄疸消退后又出现持续性黄疸。阻塞性黄疸：阻塞性黄疸多由先天性胆道畸形引起的，以先天性胆道闭锁较为常见，其黄疸特点是生后1-2周或3-4周又出现黄疸，逐渐加深，同时大便颜色逐渐变为浅黄色，甚至呈白陶土色溶血性黄疸：溶血性黄疸最常见原因是ABO溶血，它是因为母亲与胎儿的血型不合引起的，以母亲血型为0、胎儿血型为A或B最多见，且造成的黄疸较重；其他如母亲血型为A、胎儿血型为B或AB；母亲血型为B、胎儿血型为A或AB较少见，且造成的黄疸较轻。这样一来，一些父母会十分紧张，担心孩子会发生ABO溶血，其实要说明的一点是：不是所有ABO系统血型不合的新生儿都会发生溶血。据报道新生儿ABO血型不合溶血的发病率为11.9%。新生儿溶血性黄疸的特点是生后24小时内出现黄疸，且逐渐加重。母乳性黄疸：这是一种特殊类型的病理性黄疸。少数母乳喂养的新生儿，其黄疸程度超过正常生理性黄疸，原因还不十分明了。其黄疸特点是：在生理性黄疸高峰后黄疸继续加重，胆红素可达10-30mg／dl，如继续哺乳，黄疸在高水平状态下继续一段时间后才缓慢下降，如停止哺乳48小时，胆红素明显下降达50%，若再次哺乳，胆红素又上升。案例介绍：13床，患儿王欢欢仔，住院号：443164，女，3天，因“皮肤黄染1天”于2015-8-3113:10由我院产科转入。（一）病例特点：1.患儿系G2P1胎龄40+周，于2015-8-2809：13在我院产科经阴道分娩出生，出生体重3.57kg，出生时羊水清，脐带绕颈2周，Apgar评分：1'10分，5'10分，胎盘胎膜娩出完整。生后无气促、发绀，配方奶喂养为主，今日早晨医师查房发现患儿皮肤黄染明显，测经皮胆红素258umol/l，急查血清总胆红素373.7umol/l，间接胆红素362.4mmol/l，血型Rh阳性“A”型（患儿母亲血型“O”型，Rh阳性），请我科医师会诊拟“新生儿高胆红素血症，ABO血型不合溶血病？”收入我科。自出生以来，患儿反应可，无神疲嗜睡，无发热，无抽搐，配方奶喂养，每次自吮约50ml，约2小时1次，出生24小时内已排胎便，现排黄色软便每天约2-3次。已行新生儿疫苗接种及新生儿筛查，未行耳声发射检查。2.患儿母亲：30岁，我院查血型：O型，Rh（+）。末次月经2014-11-18，预产期2015-08-25。孕期定期我院产检，诉血压、血糖及胎儿B超未发现异常，孕期无感冒、发热病史。2015-8-27晚11：50出现腹痛，遂至我院产科住院，查体：宫口开3cm，胎膜未破，于2015-8-2809：13在我院产科经阴道娩出该患儿。G1：约7年前因社会因素人工流产1次。患儿父亲：29岁，体健，血型不详。否认家族中遗传病史。父母双方家族中均无出生后黄疸病人。3.体查：T：36.8℃P：158次/分R：38次/分BP：72/36mmHg。体重3.45kg。头围35cm，身长52cm。神志清，精神反应可，无激惹，无肢体抖动，无角弓反张，吸空气下经皮血氧饱和度100%，全身皮肤及巩膜重度黄染，头颅外观无畸形，未触及头颅肿块，前囟2.5*2.5cm，平，张力不高。双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射存在。口腔粘膜光滑，未见腭裂。呼吸38次/分，三凹征（-），双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心率158次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软不胀，脐部干洁，无渗血，肝脾肋下未触及肿大，肠鸣音正常。肛周及会阴部皮肤潮红，大阴唇覆盖小阴唇，外生殖器未见畸形。四肢脊柱未见畸形，未见脊柱裂。四肢肌张力正常，双下肢无水肿及硬肿。握持反射、吸吮、觅食反射可引出，拥抱反射未查。4.辅助检查：今日我院查血型：A型，RH（+）。血常规：白细胞(WBC)，9.48*10E+9/L，红细胞(RBC)，4.72*10E+12/L，血红蛋白(HGB)，168g/L，血小板(PLT)，215*10E+9/L；血清总胆红素373.7umol/l，间接胆红素362.4mmol/l，直接胆红素11.30umol/l。拟诊断：新生儿高胆红素血症；ABO血型不合溶血病？肛周皮炎。诊断依据：3日龄女婴，今晨发现皮肤黄染明显，查血清胆红素明显升高，患儿血型A型Rh（+），患儿母亲血型O型，Rh（+），体查：全身皮肤及巩膜重度黄染。临床表现：1、黄疸:出生后24小时内或第二天出现黄疸，并在48小时内迅速加重；2、贫血：轻者症状不明显，重者可有面色苍白、肝脾肿大、心力衰竭；3、神经系统症状:早期嗜睡、吮吸反射减弱、精神疲倦、反应较差、肌张力减低；痉挛期发热、双眼凝视、阵发性肌张力升高。严重者角弓反张、尖叫、呼吸衰竭。治疗要点：1.找出引起病理性黄疸的原因，采取相应措施，治疗基础疾病；2.降低血清胆红素，给予蓝光疗法，提早喂养并遵医嘱给予妈咪爱治疗有利于菌群的建立，减少肠肝循环；保持大便通畅，减少肠壁对胆红素的再吸收；3.保护肝脏，不用对肝脏有损害及可能引起溶血，黄疸的药物、4.控制感染，注意保暖，供给营养、及时纠正酸中毒和缺氧；5.适当用酶诱导剂如鲁米那、输血浆和白蛋白，降低游离胆红素；6.雾化拍背吸痰；该病人的治疗：2015-8-31,17:34患儿血清胆红素已达换血指征，予积极光疗、碱化血液，输注白蛋白结合游离胆红素，输注丙种球蛋白减轻进一步溶血等处理。2015-8-31，23:03换血治疗，总换血量3.45kg*180ml，约为600ml，予“O”型浓缩红细胞360ml+“AB”型血浆240ml换血治疗.换血治疗，建立3条静脉通道，1条输入“O”型浓缩红细胞360ml，速度180ml/h，1条输入“AB”速度240ml,120ml/h,1条在换血过程中每换入100ml血即予补充10%葡萄糖酸钙1ml。建立1条动脉通道，予换出全血600ml，速度300ml/h，换血过程监测心率、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度及患儿反应情况等。换血过程顺利，患儿生命体征稳定。换血前后分别行急诊生化、胆红素、血常规、血培养+药敏、乙肝两对半、HCV、HIV等检查。换血后继续予输“O”型浓缩红细胞30ml,预防贫血，予患儿保暖、光疗、补液等处理.2015-9-1予按需喂养配方奶，60-90ml/次，共310ml，无呕奶，无腹胀，小便6.1ml/kg.h，大便4天，为墨绿色，体查：T36.8-37.1℃，P136次/分R46次/分，体重：3.45kg，颜面皮肤中度黄染2015-9-2予按需喂养配方奶，60-100ml/次，共670ml，无呕奶，无腹胀，小便3.3ml/kg.h，大便5天，为墨绿色，体查：T36.8-37.1℃，P138次/分，R42次/分，体重：3.45kg，颜面皮肤中度黄染，TCB152umol/l患儿置于新生儿暖箱上，予按需喂养配方奶60-100ml/次，共670ml，无呕奶，无腹胀，小便3.3ml/kg.h，大便5天，为墨绿色护理评估：健康史：了解胎儿胎龄、分娩方式、Apgar评分、母婴血型、体重、喂养及保暖情况；询问患儿体温变化及大便颜色、药物服用情况、有无诱发物接触等身体状况：观察患儿的反应、精神状态、吸吮力、肌张力等情况，监测体温呼吸、患儿皮肤黄染的部位和范围，注意有无感染灶，有无抽搐等，了解胆红素变化心里-社会状况：了解患儿家长心里状况。对本病的病因、性质、护理、预后的认识程度，尤其是胆红素脑病患儿家长的心里状况有无焦虑。护理诊断：潜在并发症：胆红素脑病、发热、皮疹有感染的危险；与抵抗力低下、皮肤受损有关皮肤完整性受损；与蓝光治疗引起的并发症皮疹、大便次数增多有关气体交换受损；与肺部炎症有关知识缺乏；（家长）缺乏黄疸护理的有关知识护理目标：1.患儿胆红素脑病的早起征象得到及时发现、及时处理2.患儿家长能根据黄疸的原因，出院后给予正确的护理3.患儿呼吸道保持通畅，呼吸平稳4.患儿在院内未发生感染5.患儿皮肤完整性良好护理措施：一．密切观察病情（防止胆红素脑病的发生发展）（1）观察皮肤颜色：根据皮肤黄染的部位、范围和深度，评估血清胆红素增高的程度，判断其转归。注意神经系统的表现，如出现拒食嗜睡、肌张力减退、吸吮力弱等胆红素脑病的早期表现，立即通知医师；（2）观察生命体征：体温、脉搏、呼吸及有无出血倾向，观察患儿哭声、吸吮力、肌张力的变化，判断有无核黄疸发生；（3）观察排泄情况：大小便的次数、量及性质，如有胎粪延迟排出，应给予开塞露纳肛处理；二．保暖保持病房温度24-26℃，湿度55-65%；体温维持在36.5～37℃，因为低体温影响胆红素与白蛋白的结合。三．尽早喂养刺激肠道蠕动，促进胎便排出。同时，给予妈咪爱有利于肠道建立正常菌群，减少胆红素的肝肠循环，减轻肝脏负担。应耐心、细致喂养患儿，少量多次，保证患儿营养及热量摄入的需要。四．预防感染1.严格执行无菌技术操作，减少病室内人员出入，进入病室洗手、换鞋、戴帽、口罩，接触患儿前后洗手；2.加强患儿基础护理，清洁口腔粘膜，及时更换尿裤，脐部清洁干燥。可用3%双氧水和75%酒精消毒脐部再用无菌纱布覆盖包裹五．加强生活护理，保持皮肤清洁1.每天进行床边擦浴或者沐浴，患儿床单位保持清洁，平整；2.保持口腔、肛周皮肤清洁，防止继发感染或减轻口腔、外阴真菌、病毒等感染引起的不适。大便次数多的病人注意肛周皮肤护理，每次大小便后及时用温水清洗局部，再用吸水性好的软布或纸巾吸干，可涂润肤油保护皮肤。皮肤潮红出现尿布疹