医疗保险(修改后)

1第一章绪论1、医疗保险的概念从字面上看，医疗保险是保险的一种，即为补偿因疾病带来的医疗费用的保险。医疗保险包括两大类，即社会医疗保险和商业性医疗保险。具体来说，医疗保险是通过国家立法，强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病接受必须的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险制度。2、医疗保险的分类根据保险性质的不同，可将医疗保险分成社会医疗保险和商业性医疗保险。两者的基本属性是不同的，其区别具体表现在以下几个方面：保险性质不同；保险对象不同；保险范围不同；保险条件不同；保险待遇不同；管理体制不同。根据保险层次的不同，可将医疗保险分成基本医疗保险和补充医疗保险。根据保险对象的不同，可将医疗保险分成职工医疗保险和中小学生、幼儿园儿童医疗保险等。根据保险范围的不同，可将医疗保险分成综合医疗保险、住院医疗保险和病种医疗保险。3、医疗保险的基本原则强制性原则全员参保原则费用分担原则保障性原则公平与效率原则属地管理原则4、医疗保险学的研究方法比较研究调查研究实验研究数理统计和经济分析方法社会保险的功能保障劳动者的基本生活促进社会安定促进劳动力合理流动有利于调整消费结构，积累建设资金，促进经济发展第二章医疗保险系统第一节医疗保险系统概述一、医疗保险系统（Medicalinsurancesystem）是一个维持医疗保险的正常运转和科学管理为目的，主要由被保险人及其单位、医疗保险机构、医疗服务提供机构等要素组成的，以规范医疗保险费用的筹集、医疗服务提供、医疗费用的支付为功能的有机整体。二、医疗保险系统构成医生被保险人图1.早期医疗保险系统构成形式（一）医疗保险机构医生（医院）被保险人/雇主图2.早期医疗保险系统构成形式（二）2医疗保险机构医生被保险人/雇主图3.医疗保险系统的基本结构（三）被保险人/雇主政府保险机构医疗服务供方图4.现代医疗保险系统构成基本形式第二节医疗保险组织机构一、医疗保险组织机构：是指在医疗保险工作中具体负责医疗保险费用的筹集、管理、支付、监督等医疗保险业务的机构，又称保险方（insurer）社会医疗保险组织机构，在行政归属上，是归属劳保部门的全民事业机构，在单位性质上，具有一定独立自主经营的非营利性。二、医疗保险组织机构的职能筹集医疗保险基金组织医疗服务提供支付医疗保险费用监督服务提供者和参保者管理和运营医疗保险基金参与制订医疗保险法规政策第三节医疗被保险方（insured）(构成与分类)一、医疗被保险方：是指由投保人为其缴费的、人身健康受到医疗保险合同保障，在其生病、受伤需要治疗时，可以在医疗保险合同规定的范围内，由国家或社会向其提供必需的医疗服务或经济补偿的人。医疗被保险方必须是具有劳动合同关系或者合法资格的居民。在一般情况下，被保险人是医疗保险的受益人。二、医疗被保险方的分类按经济收入分类：高、中、低按年龄分类：65岁以上的，商业性保险往往按不同年龄段收费按健康情况分类：特殊疾病人群，商业性保险往往按健康情况进行分类，收取不同费用按职业分类：各类企业、事业单位和社会团体的职工和雇员；国家公务员；独立职业者；农民；特殊人员（离退休、老红军、二等以上革命伤残军人等；下岗职工；大学生）。三、医疗被保险方的消费特点服务地点受到限制服务范围、标准有明确的规定第三方付费医疗服务提供方的构成(healthcareprovider)(构成与分类)按经济性质分：营利性和非营利性按举办主体分：公立和私立按主要功能分：医疗、预防、康复按功能任务分：一级、二级、三级3第三章医疗保险管理与管理体制（ManagementandManagementsystemofMedicalInsurance）第一节医疗保险范围与基本医疗界定一、医疗保险范围（packageofmedicalinsurance）（一）医疗保险范围的概念广义上，主要是指医疗保险的覆盖人群和该人群享受到的医疗保障程度（医疗费用的负担比例以及承保的卫生服务项目）。狭义上，主要是指医疗保险所承保的医疗服务项目。通常是通过医疗保险责任范围和医疗保险保险除外责任来界定。（二）医疗保险范围的影响因素1、国家财政支持能力；2、经济发展水平；3、医疗保险制度的健全程度；4、卫生服务的提供能力（三）确定医疗保险范围的原则1、与医疗保险目的相一致；2、满足参保者医疗保险需求；3、充分考虑医疗服务供给状况；4、动态原则（不断发展原则：医疗保险目的、医疗保险需要、医疗保险支付能力、医疗服务提供能力的改变）二、基本医疗界定1.基本医疗字面含义最起码的，最应该具备的。2.个体的基本医疗：生理学含义—为了维持机体生存、正常生育和发展而相应采取的所有医疗措施；经济学含义—经济能力预算约束下的最希望、最迫切、最需要的医疗服务。3.社会的基本医疗：生理学含义—社会有必要提供的医疗服务（根据健康问题影响范围的大小、严重性以及可防治性来判断）；经济学含义—能够充分利用资源、使资源最大限度改善人类健康的措施；保险学含义—在一定期间内，为达到医疗保险的目的，根据国家财力、单位和个人经济承受能力，以及卫生问题和卫生服务的提供情况，向参保者提供成本低、效果好的医疗服务。4．我国城镇职工基本医疗保险：基本医疗是适应大多数参保职工必需的医疗需求，医疗服务机构采用适宜技术所提供的、医疗保险基金能够偿付的医疗服务。5.世界银行《1993年世界发展报告——投资于健康》提出：基本医疗服务的选择应根据各类技术干预措施的相对成本-效益，影响人群的卫生问题的规模及分布情况以及各地拥有的资源等情况而定；基本的公共卫生服务所包含的内容应是一些廉价但产出巨大健康收益的服务；基本药品应是医疗确切、安全可靠、价格低于同样疗效产品并且人们可以负担得起的一些药物。第二节医疗保险管理一、医疗保险行政管理医疗保险行政管理包含的内容有：⑴医疗保险的立法；⑵制定医疗保险的具体政策；⑶研究制定医疗保险长远发展规划；⑷督促检查医疗保险政策的落实情况；⑸医疗保险组织机构的设置；⑹医疗保险人员的配备与培训；⑺对医疗保险法令、规章制度实施的监督和检查；⑻受理社会保险方面的申诉，进行调解和行政性仲裁。4二、医疗保险服务管理各级社会医疗保险业务管理机构是同级社会医疗保险行政管理机构下属的、相对独立的、具有法人资格的事业性业务经办机构。其日常工作主要体现在对国家劳动和社会保障部特别强调的“三、二、一”进行规范和管理。其具体内容是：“三个目录”：基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准目录；“二个定点”：定点医疗机构、定点零售药店；“一个办法”：定点医疗机构医疗服务费用结算办法。（一）“三个目录”1、基本医疗保险药品目录确定药品时要考虑临床治疗的基本需要，也要考虑地区间的经济差异和用药习惯，中西并重。纳入《药物目录》的药品，应是临床必需、安全有效、价格合理、使用方便、市场能够保证供应的药品，并具备下列条件之一：（1）《中华人民共和国药典》（现行版）收载的药品；（2）符合国家药品监督管理部门颁发标准的药品；（3）国家药品监督管理部门批准正式进口药品。2、基本医疗保险诊疗项目目录基本医疗保险诊疗项目是符合以下条件：一是临床诊疗必需、安全有效、费用适宜；二是由物价部门指定了收费标准的；三是由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。3、基本医疗保险服务医疗服务设施目录基本医疗保险服务医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。基本医疗保险服务医疗服务设施费用主要包括住院床位费以及门急诊留观床位费。制定床位费支付标准。不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括就（转）诊交通费、急救车费；空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费；陪护费、护工费；膳食费；文娱活动以及其他特需生活服务费等。（二）“两个定点”1、定点医疗机构的管理定点医疗机构是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。定点医疗机构的作用：与参保人和医保机构形成“三角关系”；三者相互依存、相互促进、相互制约。应具备的条件：①符合区域设置规划；②符合审批标准；③遵守国家有关法律、法规和标准、有健全完善的管理制度；④严格执行物价政策；⑤严格执行社会医疗保险的相关政策和规定。审批程序对定点医疗机构的监管及对违规的处罚2、定点零售药店的管理定点零售药店是指符合劳动保障部门规定的资格与条件，并与社会保险经办机构签订合同，为参保人提供处方外配服务，并承担相应责任的零售药店。定点零售药店审查与确定的原则：a、保证基本医疗保险用药的品种和质量；b、引入竞争机制，合理控制药品服务成本；c、方便参保人就医后购药且便于管理。定点零售药店具备的资格和条件；审批定点零售药店的程序；对定点零售药店的监管：（三）“一个办法”定点医疗机构医疗服务费用结算办法1、医疗服务费用结算管理的目的和要求：有效控制费用，保证收支平衡，规范服务行为，保障参保人利益，提高社会化管理服务水平。52、医疗服务费用结算程序：第一步：由“两个定点”按月报表；第二步：医保机构核对相关上报材料；第三步：扣除违规款项；第四步：按月先支付应付款的90%或95%；第五步：年终结算。年终结算的5%或10%款项与定点单位服务质量挂钩。第四节医疗保险管理机制一、医疗保险管理体制的模式1.政府调控下的医疗保险部门和卫生部门分工合作模式特点：政府宏观调控，只制定强有力的法律框架在政府法律的框架内，各机构有自主权以市场调节为主优点：⑴国家医疗保险制度同市场经济有机结合，既保证社会稳定，又促进经济发展；⑵比较灵活，可以根据医疗保险需求调整资金筹措，并通过支付制度的改革调整医疗保险资源的供给；⑶医疗保险与医疗服务机构独立核算、职责分明，双方相互制约，有利于卫生资源合理有效的利用；⑷病人择医的自由度较高，对服务质量的满意度较高。缺点：⑴实行这种模式，需要相当发达的医疗服务市场；⑵需要有比较完善的支付制度；⑶需要政府较强的监督和调控。否则，医疗市场不发达，作为主体的医疗保险方和医疗服务提供方买卖不健全，这种模式无法实行。若医疗市场虽然发达，但支付制度不合理，再加上政府干预不力，实行这种模式会导致医疗费用难以控制。2.社会保障部门主管模式特点：社会保障部门统一制定有关方针、政策；所属社会保险负责筹集和管理资金直接提供医疗服务，也购买部分医疗服务。优点：⑴采用这种模式能够较快促进医疗卫生系统的发展，有效提供初级卫生保健服务；⑵由于社会保障部门既提供医疗保险服务，又提供医疗服务，因此，费用意识较强，有利于控制医疗费用膨胀，有效地利用卫生资源和社会资源；⑶可以在本系统内通过调整医疗资源来满足变化的需求，灵活性较大。缺点：⑴社会保障部门所属的医疗机构与卫生部门职能容易重复，不利于实行行业管理和区域卫生规划；⑵主要依靠社会保险部门内部人员和设施，不能充分利用社会上已有的卫生资源；⑶医院、急救站，所有物质设施都归医疗保险机构所有并受其支配，行医自主权往往受到限制，医生报酬实行薪金制，积极性不太高；⑷以治疗为主，参保人只能在医疗保险系统内部医疗机构看病，否则费用得不到报销，因而择医自由受到限制。3.卫生部门主管模式特点：是国家医疗保险计划和政策通过卫生部来贯彻实施，卫生部门既负责分配医疗资源，又负责组织提供医疗服务。优点：⑴有利于实行行业管理和区域卫生规划，充分利用有限的卫生资源，避免由社会保障部门统管直接提供服6务所造成的医疗机构重叠；⑵以预算制和工资制为主要补偿和支付方式，有利于控制成本；⑶有利于预防与治疗相结合；⑷参保人能够平等地享受医疗服务等。缺点：医疗保障水平和医疗卫生事业的发展受政府财政状况影响较大；需要有较强的监督机制才能保证参保者获得适当的、满意的医疗服务；需要有完善的预算分配制度，既调动卫生部门的积极性，又加强费用控制。社会医疗保险管理体制的发展呈现如下趋势：1.医疗保险逐步从其他社会保险中独立出来，成为统一的医疗保险制度。2.目前，社会保障部门主管的模式在发展中国家已不再是唯一的形式了。3.朝着在卫生部门或社