新生儿科诊疗常规修改稿

新生儿科诊疗常规2014年目录第一章常见疾病诊疗规范1.新生儿分类与简易胎龄评估法2.新生儿常用抗生素的剂量和用法3.新生儿窒息与缺氧缺血性损伤4.新生儿颅内出血5.新生儿肺透明膜病6.新生儿肺炎7.新生儿湿肺8.新生儿肺出血9.新生儿上呼吸道感染10.新生儿呼吸衰竭与呼吸管理11.新生儿贫血12.新生儿红细胞增多症13.新生儿出血性疾病14.新生儿黄疸15.新生儿溶血病16.新生儿败血症17.新生儿化脓性脑膜炎18.新生儿破伤风19.新生儿硬肿症20.新生儿咽下综合征21.新生儿坏死性小肠结肠炎22.新生儿低血糖与高血糖症23.新生儿低钙血症和低镁血症24.新生儿呼吸暂停25.新生儿持续性肺动脉高压26.新生儿先天性心脏病27.新生儿心力衰竭28.极低出生体重儿29.新生儿脐炎30.撤药综合征31.先天性梅毒32.先天性代谢异常第二章危重症抢救程序1.新生儿窒息复苏流程2.危重儿救治流程3.新生儿科转运流程第三章新生儿操作规范1.浅静脉留置术2.后囟穿刺术3.桡动脉穿刺和置管术4.腹腔穿刺术5.脐静脉置管术6.胸骨穿刺术7.胸腔穿刺及引流术8.腰椎穿刺术9.新生儿换血疗法10.新生儿经外周中心静脉置管术11.气管插管术12.硬脑膜下穿刺13.侧脑室穿刺及引流术第四章临床路径1.母婴ABO血型不合性溶血病标准住院流程2.母婴ABO血型不合性溶血病临床路径表单第一章新生儿常见疾病诊疗常规新生儿分类与简易胎龄评估法[概要]新生儿是指出生到满28天的婴儿。胎儿的成熟不仅取决于胎龄，也与体重密切相关，因此对初生的新生儿应根据胎龄、出生体重和胎龄与体重的关系进行分类，然后根据分类予以不同侧重点的监护和处理。[诊断要点]1.据胎龄分类(1)足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿。(2)早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。(3)过期产儿指胎龄满42周以上的新生儿。其中有些由于胎盘老化引起胎儿瘦小者，又称过熟儿。胎龄可根据母亲末次月经计算，也可根据新生儿出生后48h内的外表特征和神经系统检查估计。简易胎龄评估法见表－1。28周以下早产儿胎龄评估仍应采用Dubowitz法。2.根据体重分类(1)低出生体重儿（LBW）指出生体重不足2500g者。其中体重不足1500g者称极低出生体重儿（VLBW），不足1000g者又称超低出生体重儿（ELBW）。(2)正常出生体重儿指出生体重在2500～3999g之间者。(3)巨大儿指出生体重≥4000g者3.根据体重与胎龄关系分类(1)小于胎龄儿（SGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。(2)适于胎龄儿（AGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位者。(3)大于胎龄儿（LGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿。我国不同胎龄新生儿出生体重标准见表－2。正常新生儿是指胎龄在37～42周之间、体重在2500～4000g之间的健康适于胎龄儿。其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表－1简易胎龄评估法甲估价评分K＝204天乳头发育乳头隐约可见,无乳晕0乳头清晰,乳晕0.75cm5乳晕边缘不高起，0.75cm10乳晕高起0.75cm15乙体格和神经发育估价评分K＝200天皮肤结构薄，发粘0薄、光滑5光滑，中等厚度，表面皲裂10轻度厚，手足表面皮肤皲裂15厚，羊皮纸样20耳壳扁平、无固定形状0部分边缘卷曲8上半耳壳卷曲16耳壳发育良好24乳房大小扪不到乳腺组织0乳腺组织直径0.5cm5直径0.5-1cm10直径1cm15足皱折无皱折0足掌前半部可见浅红皱折5足掌前半部见浅红色皱折，前1/3更明显10足掌前1/2明显皱折15足掌1/2以上明显的皱折20围巾征肘在前腋线外0肘在前腋线之中5肘在中线上10肘不超过中线15头部后倒头软后倒0头呈水平线4头和身体在一条线上8头稍向前12甲胎龄(天)＝204＋总的体格估价评分（适于神经系统受抑制的婴儿）乙胎龄(天)＝200＋体格和神经发育估价总评分(适于健康婴儿)表－2中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（1986～1987年）胎龄平均值标准差百分位数第3第5第10第50第90第95第97282930313233343536373839404142434413891475171519431970213323632560270829223086319732773347338233593303302331400512438434449414401368376371392396413448418923963104411581299146116351815199521662322245725622632265926362557931989108612151369154117241911209522692427256026632728274827172627972105711751321148816701860205122382413256927012802286528842852276213251453160517751957214723402530271228823034316232633330335933453282179920342255246426602843301331693312344235583660374938243885393239651957219824232632282530043168331934583584369938033897398140574124418420712329256327752968314232993442357236903798389939934083417042564342[护理]1.足月新生儿的常规护理(1)足月正常新生儿应与母亲同室，每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K10.5-1mg。(2)生后半小时内即可开始母乳喂养。无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳。(3)皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布，脐部保持干燥。(4)预防接种生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。(5)新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。2.小于胎龄儿的护理特点(1)SGA儿可有宫内发育不全和营养不良二种类型，前者为非匀称型，后者为匀称型，可通过计算重量指数来区别，[重量指数＝出生体重(g)×100/身长(cm)3，若2.00(胎龄≤37周)或≥2.2（胎龄37周）为匀称型，反之为非匀称型]。非匀称型SGA儿系指问题发生在妊娠晚期，如任何原因的胎盘功能不全；而匀称型SGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。(2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率，如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等。3.大于胎龄儿的护理特点(1)LGA比较容易发生产伤和低血糖症。(2)糖尿病母亲婴儿（IDMS）是巨大儿最常见的原因，易发生肺透明膜病、红细胞增多症、低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早产儿的护理特点。由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见极低出生体重儿）。新生儿常用抗生素的剂量和用法抗生素给药途径每天剂量每天给药次数青霉素G静滴，肌注少用0～7天5万u／kg，7天7.5万u／kg严重感染：0～7天10～15万u／kg7天15～25万u／kg0～7天q12h7天q8h严重感染q6h新青霉素Ⅱ静滴，肌注少用0～14天75mg／kg15～30天lOOmg／kg0～14天q8h15～30天q6h氨苄青霉素静滴，肌注少用≤7天50mg／kg，7天75mg／kg脑膜炎：≤7天lOOmg／kg，7天200mg／kg，≤7天q12h7天q8h脑膜炎q6h哌拉西林静滴或静注≤7天75mg／kg，7天75mg／kgq8～12hq6～8h美洛西林静滴或静注≤7天37.5~75mg／kg7天75mg／kgq12hq6～8h先锋Ⅳ口服30～50mg／kgq6h先锋V静滴，肌注少用40mg／kgq12h西力欣静滴或肌注30～lOOmg／kgq8～12h头孢曲松静滴或静注50～80mg／kgq24h复达欣静滴或静注25～60mg／kgq12h优立新静滴或肌注37.5~75mg／kg脑膜炎时37.5~75mg／kgq12hq6～8h头孢噻肟钠静滴或静注≤2000g50mg/kg2000g50mg／kgq12hq8～12h拉氧头孢钠静滴或静注40~80mg／kg，严重感染加倍q12h头孢哌酮-舒巴坦钠肌注，静滴20~40mg／kgq严重感染40~80mg／kgq12hq6~12h泰能肌注，静滴＜1.2Kg20~25mg/kg＜2.0Kg≥2.5Kg0~7天＞7天q24hq12hq12hq8h美平肌注，静滴＜1.2Kg0~7天＞7天q24hQ18h20mg/kg＜2.0Kg≥2.5Kg0~7天＞7天q12hq12hq8h丁胺卡那霉肌注，静滴≤7天15mg/kg，7天22.5mg／kgq12hq8h万古霉素静滴15mg/kg＜1.2Kg10mg/kg＜2.0Kg10mg/kg≥2.5Kgq24hq12hq8h1.(二)新生儿应用抗生素的注意事项1．新生儿体内许多酶系统不足或缺乏，以致抗生素的体内代谢过程与其他年龄组有很大不同。如氯霉素需通过肝脏葡萄糖醛酰转移酶的作用与葡萄糖醛酸结合而灭活。新生儿期由于该酶活性不足，造成氯霉素游离血浓度增高，加上肾脏排泄差，使血中结合的和游离的氯霉素浓度明显升高，有可能发生循环衰竭(灰婴综合征)。又如葡萄糖醛酰转移酶可催化胆红素和葡萄糖醛酸的结合，新霉素对该酶具有抑制作用，并可阻抑胆红素自胆汁中排出，新生儿此酶不足，排泄胆汁的能力又差，因此新生儿期用新霉素可导致游离胆红素升高而使新生儿黄疸加重，甚至产生胆红素脑病(核黄疸)。2．小儿年龄越小，细胞外液所占的比例越大，如新生儿细胞外液占体重的40％～50％，11岁时占30％，14岁以上才接近成人20％～25％的水平。由于细胞外液所占比例大，药物的分布容积大和体表面积大，故新生儿抗菌药物用量较按体重计算的剂量略高。同时排泄相对也缓慢，致药物的生物半衰期延长。3．有些抗菌药物(如先锋必、菌必治、磺胺类)与血浆蛋白的结合率较高，新生儿期这种结合能力较弱，故游离抗菌药物浓度较高，易进入组织中。此外，药物与血浆蛋白结合，可夺去胆红素的结合部位，使胆红素游离，而易进入组织，如胆红素沉着在脑组织，则产生胆红素脑病。4．新生儿肾功能不良是影响药代动力学的重要因素，许多抗生素，如青霉素类、氨基糖甙类抗生素主要由肾排出，由于新生儿肾小球滤过率低，药物排出少，血浓度高和半衰期延长，易致中毒。如新生儿应用过量的链霉素或卡那霉素，可致永久性耳聋；哌啶酸可致代谢性酸中毒。故给药间隔时间可以延长。由于肝酶活性不足，一些主要经肝代谢和肾排泄的药物应慎用，必须使用时应减量或进行血药浓度监测。5．新生儿对化学刺激耐受性差，肌内注射给药易引起局部硬结而影响吸收，故新生儿不宜肌内注射给药。新生儿窒息与缺氧缺血性损伤[概要]新生儿窒息是指出生时无呼吸或仅有不规则、间隙而表浅的呼吸，不仅可引起缺氧缺血性脑损害，还可引起其他多器官的损害，是造成新生儿死亡和伤残的重要原因。[诊断要点]1．新生儿窒息(1)出生后1min内Apgar评分为国际上对新生儿窒息的一种通用的评判方法（表－3）。8－10分者基本正常，4－7分为轻度窒息，0－3分为重度窒息。若出生后1min评分≥8分，而数分钟降至7分以下亦属窒息。表－3新生儿Apgar评分表体征0分1分2分皮肤颜色心率（次/min）弹足底或插管反应肌张力呼吸青紫或苍白无无反应松弛无身体红、四肢青紫100有些动作如皱眉四肢略屈曲慢、不规则全身红100哭、喷嚏四肢活动正常、哭声响(2)脐动脉血或胎儿