医疗保险学第一章

社会医疗保险学（SocialMedicalinsurance)金融与保险教研室第一章绪论概述社会医疗保险性质与特征社会医疗保险的基本原则社会医疗保险的产生和发展社会医疗保险学与相关学科的关系社会医疗保险学研究内容和方法社会医疗保险§1.1概述一、健康与疾病风险健康（health)指人的心理、生理的和社会的良好状态，而不只是没有疾病或身体虚弱。疾病（disease)从生物学的角度讲，疾病表明身体的某一部分或系统在功能和结构上的异常；从保险学的角度，疾病是一种人们不期望发生的非正常状态或损失，具有存在风险。§1.1概述疾病风险：由于患病或意外损伤所产生的风险。疾病风险具有客观性、损害性、不确定性、群体风险的可测性、风险的发展性等特征。二、保险和医疗保险(一）保险和医疗保险的概念保险的概念广医疗保险义健康保险(Healthinsurance)疾病人身伤害死亡医疗费用收入损失狭义医疗费用保险(Medicalinsurance)社会医疗保险保险和医疗保险（二）医疗保险的分类1、按照保险覆盖范围分类（1）基本医疗保险（2）补充医疗保险2、按照保险性质（1）社会医疗保险（2）商业医疗保险社会医疗保险保险和医疗保险社会医疗保险与商业医疗保险的区别：项目性质目的保险费参保条件保险关系保险待遇社会医疗保险公益性福利性不以营利为目的三方负担一般全体对象法律基础基本保障商业医疗保险商业性营利为目的投保个人投保单位限定条件的投保人合同确定合同规定社会医疗保险与商业医疗保险的联系：二者互为补充社会医疗保险三、社会医疗保险的概念与内涵（一）社会医疗保险的概念社会医疗保险（socialmedicalinsurance)国家通过立法，强制性地由国家、单位和个人缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构按规定提供医疗费用补偿的一种社会制度社会医疗保险三、社会医疗保险的概念与内涵（二）社会医疗保险的相关概念与联系社会保障保险社会保险社会医疗保险社会医疗保险人身保险§1.2社会医疗保险的性质与特征一社会医疗保险的性质1福利性2强制性3经济性4公益性社会医疗保险§1.2社会医疗保险性质与特征二、社会医疗保险的特征1.社会医疗保险对象的普遍性2.社会医疗保险涉及面的广泛性和复杂性3.社会医疗保险赔付的短期性和经常性4.社会医疗保险补偿形式的特殊性5.社会医疗保险费测算的复杂性社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用一、社会医疗保险的基本原则1.社会化原则2.全员参保原则3.保障基本医疗需求的原则4.公平与效率相结合原则5.财政专户管理、专款专用原则6.费用三方分担原则7.以支定收，量入为出，收支平衡，略有节余原则8.合理偿付医疗费用原则9.谁参保、谁受益原则10.合理偿付医疗费用原则社会医疗保险§1.3社会医疗保险的基本原则和作用二、社会医疗保险的功能1基本功能2.特殊功能保障居民健康规范卫生服务供方于需方的行为促进医疗卫生服务社会化社会医疗保险§1.4社会医疗保险的产生与发展社会医疗保险产生与发展的基础国外社会医疗保险的形成与发展我国社会医疗保险的形成与发展社会医疗保险社会医疗保险的产生与发展的基础（一）经济基础1.生产力的发展，出现了剩余产品——社会医疗保险产生的前提；2.生产的社会化——社会医疗保险产生的直接动力。（二）社会政治基础社会医疗保险是政府稳定社会的重要政治手段。国家不应该被认为是现存秩序的简单的守护神，现代国家的逐步进化要求国家应该不断完成其维护现存权利的使命，同时也应该通过适当制度的建立，积极主动地改善全体成员的福利。社会医疗保险社会医疗保险学产生与发展的基础（三）理论基础1.德国的新历史学派——施穆勒、布伦坦诺主要观点：（1）劳资冲突不是经济利益的对立，而是感情、教养和思想上存在差异而引起的对立；（2）主张国家至上，国家直接干预经济活动，负起“文明和福利的职责”。社会医疗保险社会医疗保险学产生与发展的基础2.福利经济学旧福利经济学——庇古，英国新福利经济学——帕累托，意大利勒纳、萨缪尔森，美国旧福利经济学的主张：国家采取适当的干预经济的措施和财政政策，以调节生产和国民收入的分配。新福利经济学的主要贡献：提出了社会福利函数理论；提出了社会选择理论；对市场失效与政府作用进行了研究。社会医疗保险社会医疗保险学产生与发展的基础3.凯恩斯主义——凯恩斯，英国通过累进税和社会福利等办法重新调节国民收入分配，它还提出消除贫民窟，最低工资法、限制工时立法等主张，倡导积极国家。4.贝弗里奇报告——贝弗里奇，英国为英国设计了一套“从摇篮到坟墓”的福利措施。5.罗斯福的社会保障思想——罗斯福，美国反对保守政策，主张政府干预、把充分就业作为新政的首要目标，以扩大政府支出刺激经济复苏。社会医疗保险社会医疗保险学产生与发展的基础（四）组织基础职工互助互济基金组织的形成，是社会医疗保险产生的组织基础。工人自发组织医疗互助组织企业主介入医疗互助行为政府介入，形成医疗保险制度社会医疗保险社会医疗保险的产生与发展的基础（五）技术基础商业保险理论的发展。17世纪，英国著名天文学家爱德华·哈雷根据死亡资料，编制出完整的寿命表；1756年，英国詹姆斯·道同提出了“自然保险费”法及“均衡保费”法。社会医疗保险二、社会医疗保险的形成与发展（一）萌芽时期（16世纪——1883年）（二）创立时期（1883年——1945年）（三）发展时期（1945年——1973年）（四）调整时期（1973年至今）社会医疗保险二、社会医疗保险的形成与发展（一）萌芽时期（16世纪——1883年）1.公元6世纪，罗马城邦社会；2.1601年，英国颁布“济贫法”；3.社会医疗保险的雏形；17世纪末18世纪初，资本主义工场手工业阶段，劳动者自发组成一些互助组织。社会医疗保险二、社会医疗保险的形成与发展（二）创立时期（1883年——1945年）1883年7月德国建立《疾病社会保险法》是整个社会保险制度的创立和巩固时期。1922年，日本建立强制性医疗保险1924年，南美洲智利1942年，《贝弗里奇》报告社会医疗保险二、社会医疗保险的形成与发展（三）发展时期（1945年——1973年）1945年，罗斯福颁布《社会保障法》，确定了老年社会保险、失业社会保险、盲人救济金保险、老年人救济金保险、未成年人救济金保险等五种社会保障项目。1952年6月28日，第35届国际劳工大会上通过《社会保障（最低标准）公约》（第102号）。是社会保险发展到新水平的一个标志。社会医疗保险二、社会医疗保险的形成与发展（四）调整时期（1973年至今）一方面，经济与社会的发展，经济体制的转轨，人口老龄化的严峻挑战，迫切需要强化各类经济保障形式。另一方面，社会保险费用膨胀严重。社会医疗保险三、我国社会医疗保险的形成与发展（一）社会医疗保险制度的形成与发展1、公费医疗2、劳保医疗3、合作医疗（二）社会医疗保险组织与管理机构（三）社会医疗保险研究与人才培养社会医疗保险社会医疗保险学与相关学科的关系一、社会医疗保险学的理论基础：1、经济学——西方经济学、政治经济学、卫生经济学2、社会保障学3、保险学4、管理学二、社会医疗保险学的技术基础：数学与统计学医学理论、人口学、社会医学等。社会医疗保险社会医疗保险学研究内容和方法一、研究内容医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科。1.社会医疗保险的基础理论（1）社会医疗保险的概念（2）社会医疗保险的产生、发展和改革（3）社会医疗保险的基本理论和基本方法2、社会医疗保险的应用理论（1）社会医疗保险系统（2）社会医疗保险的覆盖范围（3）社会医疗保险基金（4）社会医疗保险的管理社会医疗保险社会医疗保险学研究内容和方法二、社会医疗保险研究方法1、比较研究2、调查研究3、现场试验研究4、定量研究5、定性研究社会医疗保险本章小结本章重点1.疾病风险和医疗保险、社会医疗保险的涵义2.疾病风险的特征3.医疗保险的分类4.社会医疗保险与商业医疗保险的联系和区别5.社会医疗保险的性质、特征和原则6.社会医疗保险形成与发展的阶段7.社会医疗保险与保险和社会保障的关系社会医疗保险