医疗保险常用业务报表流程及操作办法

医疗保险常用业务报表流程及操作办法顺义区劳动和社会保障局医疗保险事务管理中心医疗保险常用业务报表手工报销业务报表医疗保险收缴业务报表定点医疗机构变更单位信息变更人员增加人员信息变更人员减少单位注销异地安置或长期驻外人员在职转退休补缴手续单位整体转入或转出医疗保险收缴业务报表工资基数核定补本手续医疗保险生效日期单位信息变更操作流程上报材料解释说明上报时间•【基本信息管理】→【单位信息修改】•《社会保险变更登记表》（表四）•如单位名称变更须持单位参保职工医疗手册•每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）操作流程上报材料领取时间上报时间•【基本信息管理】→【个人信息修改】•《参加社会保险人员情况变更登记表》（表六）•修改姓名项时上报身份证复印件、参保职工医疗手册•修改缴费人员类别项时上报户口本复印件（户口本首页和本人页）•修改公民身份号码、性别、出生日期项时上报身份证复印件、按12%缴费的参保人员同时须上报医疗保险手册（如遇身份证号码和户口本中身份证号码不同时须到当地公安机关进行核实统一）•如身份证号码、姓名同时变更；或新身份证号码与原身份证号码差异较多时还须持公安机关开具的变更证明•每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）•修改身份证号码须于次月25日后领取医疗手册人员信息变更定点医疗机构变更操作流程上报材料解释说明上报时间•【基本信息管理】→【定点医疗机构修改】•【数据交换】→【个人变更信息报盘】•用人单位持职工医疗手册、《变更定点医疗机构信息名细表》、电子版报盘信息•参保职工参保1年以上由个人提出书面申请提交参保单位•每年4月至5月单位注销上报材料解释说明上报时间•《社会保险注销登记申请表》（表五）•单位注销时单位必须在不欠费的情况下进行单位注销•每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）人员增加操作流程上报材料上报时间•【基本信息管理】→【个人信息录入】•【个人变更登记】→【增员】•【数据交换】→【信息报盘】•《基本医疗保险参保人员增员表》（表八）•按12%+3元缴费的新参保人员还须打印《参加社会保险个人情况登记表》（表三）•电子版报盘信息•增员人员属于调入人员并按12%+3元缴费未核定当年基数的还应上报《基本医疗保险缴费工资基数核定表》（表七）•每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）人员减少操作流程上报材料上报时间•【个人变更登记】→【减员】•【数据交换】→【信息报盘】•《基本医疗保险参保人员减少表》（表九）•电子版报盘信息•每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）解释说明•死亡人员减少还须提交死亡证明复印件并交回医疗手册在职转退休操作流程上报材料上报时间•【个人变更登记】→【在职转退休】•《基本医疗保险参保人员在职转退休明细表》或《基本医疗保险参保人员减少表》（表九）•退休人员审批表复印件•《基本医疗保险视同缴费年限认定审批表》原件一份•在职转退休人员医疗手册•每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）工资基数核定操作流程上报材料解释说明上报时间•【工资基数核定】→【工资变更】→【保存】→【工资导出】•《基本医疗保险缴费工资基数核定表》（表七）并附参保职工本人签字•劳动情况表（104表）•基数导出报盘信息•凡未按规定时间核定的单位，暂按上年本市职工月平均工资缴费•用人单位于每年2月——3月20日前到医保中心进行下一年度工资基数核定工作异地安置或长期驻外人员上报材料解释说明上报时间•由用人单位持本人医疗手册•北京市医疗保险易地安置（外转医院）申报审批单•《参加社会保险人员情况变更登记表》（表六）•本人异地邮局结算帐户活期存折复印件（邮局邮编、邮局全称）•在异地长期工作、居住一年以上的参保人员可选择异地安置•每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）补本手续解释说明上报时间•补本申请人提交书面申请由用人单位核实并加盖公章(申请书中应包括申请人姓名、申请人身份证号、单位社保号、补本原因、单位意见)•审核岗进行药费审核•登记岗进行补本•每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）补缴手续上报材料上报时间•《基本医疗保险基金补缴情况表》（表十）•单位提交补缴申请（申请中必须注明补缴不予补支）•劳动合同原件复印件•初始月工资证明•每月2-25日前上报（每年的4月、9月、12月应于2-20之前上报）单位整体转入、转出整体转入整体转出•整体转入单位应于每月22日至27日到我区医保中心办理•携带它区出具的跨区转出证明•参保职工的医疗手册•整体转出单位应于每月22日至27日到我区医保中心办理•单位写整体转出申请(包括单位名称、单位社保号、调转区县名称、整体转出原因)•营业执照副本复印件单位参保职工的生效日期为本月办理次月生效医疗保险生效日期报销业务报表普通门诊费用计划生育费用急诊、急诊留观费用（未入院）家庭病床急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊）费用异地安置医疗费用参保人员全额现金垫付的门诊特殊病费用特殊情况费用报销参保人员全额现金垫付的住院费用申报工伤生育医疗费需提供材料“一老一小”全额现金垫付费用报销所需手续药费报销流程图一、普通门诊费用有标识的白处方或机打处方，处方上应有定点医疗机构名称及参保类别标识、机打处方加盖收费章、机打药品费用清单机打收据：加盖收费章，收据必须有上传标识、参保人员手册号及上传号，上传号应于收据右上角的条码号完全一致；诊疗费专用收据需注明费用发生日期检查、治疗费用明细：1、一级定点医疗机构需附所有项目费用明细2、二、三级定点医疗机构单张收据费用大于或等于200元的项目，需附费用明细3、口腔科项目需附所有费用明细4、手写治疗明细盖收费章急诊、急诊留观(未入院)机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊相同检查、治疗费用明细与普通门诊要求相同诊断证明或留观证明：限在非本人选择的定点医疗机构就医时出具急诊处方并盖急诊章或盖有急诊章的白处方、机打药品清单二、急诊、急诊留观费用（未入院）三、急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊费用）急诊处方并盖有急诊章或盖有急诊章的白处方，其它要求与普通门诊相同机打收据：盖有急诊章，其它要求与普通门诊相同检查、治疗费用明细与普通门诊要求相同急诊留观病人需开急诊留观证明，要求说明患者留观原因，并标明留观起止日期。出院诊断证明北京市医疗保险手册四、参保人员全额现金垫付的门诊特殊病费用北京市医疗保险专用处方底方、机打药品费用清单机打收据，其它与普通门诊要求相同检查治疗费用明细与普通门诊要求相同诊断证明北京市医疗保险手册五、参保人员全额现金垫付的住院费用机打住院费用结算单需加盖定点医疗机构保险办公室章加盖收费章的“北京市住院收费专用收据”或“中国人民解放军医疗单位专用收费票据”或“中国武警部队医疗单位专用收费票据”住院费用明细单北京市医疗保险手册出院诊断证明诊断为外伤的需附住院病历复印件为何全额现金垫付情况说明六、“一老一小”全额现金垫付费用报销所需手续急诊留观并收入院前7天（含住院当天急诊）费用：要求同急诊留观并收入院前七天（含住院当天急诊）费用全额现金垫付门诊特殊病费用：要求同参保人员全额现金垫付的门诊特殊病费用全额现金垫付住院：要求同参保人员全额现金垫付的住院费用异地安置：要求同异地安置医疗费用住院报销：1、就医时请使用《北京市医疗保险手册》2、个人缴纳部分住院预付金，办理住院手续3、根据患者病情需要填写《特殊检查、治疗、贵重药品审批单》（自费项目协议书）4、办理出院手续时，医院与个人结清自费和自负部分金额注意：手工申报费用时必须附“委托银行代发手工报销医疗费用与退费申请表”申报材料必须使用手工报销软件七、计划生育费用计划生育费用门诊计划生育住院计划生育机打收据：与普通门诊要求相同检查治疗费用明细：与普通门诊要求相同诊断证明机打住院费用结算单需加盖定点医疗机构保险办公室章处方底方：与普通门诊要求相同专用收费票据：与住院要求相同出院诊断证明八、家庭病床处方底方：与普通门诊要求相同机打收据：加盖家床章，其它与普通门诊要求相同检查治疗明细：加盖家床章，其它与普通门诊要求相同诊断证明：写明疾病诊断及建床起止时间北京市医疗保险手册九、异地安置医疗费用处方底方（药品需逐项划价或提供药品清单）医疗费用结算单医疗费用收据《北京市医疗保险异地安置（外转医院）申报审批单》外埠定点医疗机构的诊断证明或出院证明申报住院、三种特殊病、急诊留观并收入院前七天费用时，需附北京市医疗保险手册十、特殊情况费用申报交通事故逃逸无责任方交通意外须半年后由交通队出具肇事逃逸证明并且该笔费用未进行过其它保险报销，医保予以支付。凡属于责任事故的须半年后由出具相关证明并且该笔费用未进行过其它保险报销，医保予以支付。注意以上情况须附本人驾驶证复印件、机动车（非机动车）行驶证复印件，其它与住院费用要求相同。1、单位送审材料如不齐全则不予报销2、单位送审材料的同时需要上报盘3、参保人员在一个自然年度内累计发生门诊费用超过起付线即可送至医保中心报销4、费用申报时间：医疗费用的申报时间均为每月的1日至20日。本年度发生的医疗费用必须在次年1月20日（节假日顺延）前申报。凡上年度费用超过申报时限的，医保中心不予支付（京医社发[2007]23号文件规定）提示十一、申报工伤生育医疗费需提供材料剖宫产的医疗费工伤医药费报销所需材料生育医药费报销所需材料产前检查计划生育工伤医药费报销所需材料工伤证的复印件诊断证明书的原件盖有工伤核准章的工表一和（支付部盖）收据、处方、明细工伤费用报销审批表和手工明细表产前检查生育服务证复印件、出生证明复印件、结婚证复印件医疗手册首页复印件女工生育报销手工明细表填好盖单位公章出院诊断证明书原件产前检查的所有票据、处方、明细一次性报齐计划生育诊断证明书原件结婚证复印件收据、处方、明细医疗手册首页复印件手工报销明细表申报时间为每月的1至20日普通门、急诊医疗费用申报时间为每月的1至20日注意十二、药费报销流程图药费报销流程门、急诊医药费报销流程住院、住院前七天急诊留观医药费报销流程参保人员门、急诊医药费收据处方、费用清单单位、街道（镇）社保所报销相关材料每月1至20日报送门、急诊医药费报销流程医保中心审核结算岗接到单据后15个工作日审核完毕并支付社保中心帐户岗接收数据后接收医保中心传递的医药费支付数据并传给接收数据后生成给北京银行支行的报盘文件传给财务岗北京银行退休人员在职人员单位帐户个人帐户参保人员住院、急诊医药费收据、处方费用清单、诊断证明和手册单位、街道（镇）社保所报销相关材料每月1至20日报送住院、住院前七天急诊留观医药费报销流程医保中心审核结算岗接到单据后15个工作日审核完毕并支付社保中心帐户岗接收数据后接收医保中心传递的医药费支付数据并传给接收数据后生成给北京银行支行的报盘文件传给财务岗北京银行退休人员在职人员单位帐户个人帐户谢谢!顺义区劳动和社会保障局医疗保险事务管理中心