医疗保险政策汇编及就医指南

医疗保险政策汇编及就医指南中国科学院大连化学物理研究所人事处编2009年12月前言全所职工的健康是实现我所可持续发展，提高科技创新能力、争创世界一流研究所的重要保证。我所历来重视职工和退休人员的健康和医疗。1996年，我所作为首批单位参加了大连市职工基本医疗保险。通过争取和沟通，2005年7月，经大连市劳动和社会保障局批准，我所在职职工和退休人员开始享受公务员医疗待遇，全所职工和退休人员的健康和医疗将得到进一步保障。为方便全所职工和退休人员就医，深入了解医疗保险有关政策，充分享受到有关待遇，人事处依据大连市有关的医疗保险文件，组织编写了这本《医疗保险政策汇编及就医指南》。为节省篇幅，便于查找，有关的政策未全文编入，而是节选了其中与职工和单位有关的条款。近两年大连市不断推出医保惠民政策，部分条款已经调整，调整部分在政策汇编中已标注。基本医疗保险和公务员医疗补助只是使全所职工和退休人员的就医多了一份保障和优待，而保持身体健康更重要的是要靠平时的锻炼和自我调节。希望全所同志注意锻炼身体，调节好工作、学习和生活的节奏，愿大家有个好心情、好身体，健康长寿!2009年12月特别提示注意保管好个人《医疗保险证》和IC卡。就医或购药时请携带本人《医疗保险证》和IC卡。IC卡丢失后请及时挂失，挂失电话：88896500若有问题请及时与有关工作人员联系：联系人：在职职工：人事处胡大强84379860退休人员：卫生所沈维萍84379108目录医疗保险政策集锦………………………………………01大连市城镇职工基本医疗保险实施办法(节选)………04大连市国家公务员医疗补助暂行办法(节选)…………11关于公务员慢性病门诊医疗补助有关问题的通………14医疗保险卡挂失补办查询指南…………………………20参保职工就医流程图……………………………………22-1-医疗保险政策集锦（具体政策请参阅有关文件）医疗保险缴费每月医疗保险缴费金额为缴费基数乘以相应的缴费比例。缴费基数规定如下：条件缴费基数个人档案工资高于最低缴费基数（1906）个人档案工资个人档案工资低于最低缴费基数（1906）1906最低缴费基数为大连市上年度社平工资的60%，每年7月份调整缴费比例：基本医疗保险公务员补充医疗保险合计缴费比例单位8%7%15%个人2%02%个人帐户（IC卡）划拨比例-2-在职人员以个人缴费工资做基数，退休人员以上年月平均退休费做基数，个人账户（医疗IC卡）划拨比例如下：年龄范围基本医疗保险个人账户划拨比例公务员补助比例合计划拨比例45岁以下2.8%2.5%5.3%45岁以上3.3%2.5%5.8%退休人员6.5%2%5.3%基本医疗保险年度最高支付限额25万元住院起付标准及个人负担比例：职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承担。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承担一定比例，并由公务员医疗补助80%。超过最高限额部分，由公务员医疗补助90%。异地治疗个人负担20%，退休人员减半。本地住院治疗具-3-体起付标准及个人负担比例如下表所示：项目三级医院二级医院一级医院住院起付标准425250150个人负担比例（起付标准以上最高限额以下）3%2%2%个人负担比例（最高限额以上）10%10%10%公务员慢性病门诊医疗补助病种由16种调整为30种。滤白全血等30种血液品种纳入基本医疗保险统筹支付范围，取消血小板等血液品种30%的自负比例。在原有27个单病种基础上，将食管癌手术、脑缺血性疾病介入治疗等4个病种纳入单病种结算范围。肾（肝）移植术后第一年，使用抗排斥药费用最高额由6.4万元提高到7.4万元；肾（肝）移植术后第二-4-年，使用抗排斥药费用最高额由5.3万元提高到6.3万元。体内放置支架的统筹基金支付比例：原属国产的,统筹基金支付比例从50%提高到70%；属进口的,统筹基金支付比例从35%提高到50%。换瓣术、射频消融术（含房颤射频治疗）、安装心脏起搏器（含双室起搏、心室同步起搏、体内除颤）的材料属国产的，自负比例由50%降低到30%；属进口的，自负比例由65%降低到50%。-4-大连市城镇职工基本医疗保险实施办法(节选)（大政发[2000]34号）第一章总则第二条城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合。基本医疗保险水平应与当地经济发展水平相适应。第五条大连市劳动保障行政部门在大连市人民政府领导下，负责全市城镇职工基本医疗保险管理与监督检查工作。其所属的大连市城镇职工基本医疗保险经办机构具体经办参加市级统筹的城镇职工基本医疗保险业务工作。第二章基本医疗保险费征缴第六条基本医疗保险费按照以收定支、收支平衡的原则征集，由单位和职工个人共同负担。经市政府批准，单位和职工缴费率随着经济发展可作适当调整。第七条单位和职工个人按下列规定缴纳基本医疗-5-保险费：在中山区、西岗区、沙河口区、甘井子区、大连高新技术产业园区内的单位，按本单位上月职工工资总额的8%缴纳。单位职工月人均缴费工资低于当地上年度月社会平均工资60%的，按60%缴纳。职工按本人上月工资总额的2%缴纳。职工月工资总额低于当地上年度月社会平均工资60%的，按60%缴纳。职工个人缴纳的基本医疗保险费由单位代扣代缴。退休人员不缴纳基本医疗保险费。第八条单位必须按规定向医疗保险经办机构如实申报应缴纳的基本医疗保险费数额，经医疗保险经办机构核定后，在规定的期限内足额缴纳基本医疗保险费。逾期不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收20%的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。基本医疗保险费不得减免。第三章基本医疗保险基金的建立第十二条基本医疗保险基金由个人帐户和社会统筹基金构成。-6-（一）个人帐户。以个人缴费工资为基数，按年龄段记入。45周岁以下（含45周岁）职工，记入2．8%（含个人缴费部分）；45周岁以上职工，记入3．3%（含个人缴费部分）。退休人员按本人退休金的6．5%记入。本人退休金低于当地上年度月平均退休金的，按当地上年度月平均退休金的6．5%记入。单位欠缴医疗保险费时，个人帐户停止记入。单位补交后，按规定补记。个人帐户体现形式为IC卡。（二）社会统筹基金。单位缴纳的基本医疗保险费，按规定记入个人帐户后的余额部分，全部作为基本医疗保险统筹基金。第四章基本医疗保险基金的管理第十六条个人帐户的当年结余资金，按城乡居民同期活期存款利率计息，其本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承。个人帐户结余额可随同职工调动转移，调往外地（含出境定居）的，可一次性付给现金。-7-第五章基本医疗保险基金的支付和结算第十七条个人帐户中的资金主要用于门诊和定点药店发生的医疗、购药费用，也可用于住院医疗费用的个人现金自负部分。第十八条统筹基金主要用于住院医疗费用。职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费，实行起付标准和最高限额控制。起付标准以内的费用，由职工个人承担。最高限额年度合计为3．8万元（已调整为25万元/年，超过最高限额部分，可通过补充医疗保险，公务员医疗补助等途径解决）。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，职工个人承担一定比例。第十九条起付标准（不含精神病患者和转诊异地住院）：三级医院（含所属专科医院）850元，二级医院（含专科医院）500元，一级医院（含治疗型家庭病床）300元。医疗机构等级以市以上卫生行政部门认定为准。个人负担的比例：三级医院（含所属专科医院）为15%，二级医院（含专科医院）为12%，一级医院（含治疗型家庭病床）为10%；退休人员减半。-8-第二十条特殊情况按下列办法处理：(一）精神病患者住院不设起付标准，住院医疗费个人负担10%；退休人员减半。（二）重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担12%；退休人员减半；住院期间做透析治疗，按住院治疗的规定承担费用。（三）转诊异地住院治疗，起付标准为1500元。起付标准以上医疗费用个人负担30%（已调整为20%）；退休人员减半。（四）出差或探亲，因急诊住院发生的医疗费按转诊异地住院治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。第二十一条驻外地工作一年以上的职工（不含成建制外设机构），门诊和住院医疗费实行年度定额包干管理，超定额不补，结余归己。退休人员异地居住的，门诊医疗费按记入个人帐户标准包干使用；住院医疗费，定居的按本人参加医疗保险统筹地同类人员住院治疗规定，持有关凭证报销，临时居住的，按转诊异地住院治疗的有关规定执行。-9-第二十二条职工和退休人员住院费用的结算，实行总量控制、项目结算、定额管理、年终平衡的原则。定点医疗机构对职工和退休人员自住院之日起一切费用，均应填写费用分类清单，由患者本人或亲属签名后，全部按项目结算。未经患者本人或亲属签名的医疗费用，统筹基金不予支付，患者也有权拒付个人负担部分。第二十四条职工和退休人员在定点门诊、药店发生的医药费用以IC卡结算。第六章医疗服务管理第三十条职工和退休人员可自主选择定点医疗机构和定点药店，就诊、购药时须持《医疗保险证》和IC卡。第三十一条职工和退休人员因病确须转入外地住院治疗的，须由当地最高等级医疗机构提出转院申请，经当地医疗保险经办机构审核同意，卫生行政部门批准。未经医疗保险经办机构审核同意，医疗保险基金不予支付。统筹区域内转诊住院治疗，要严格遵守转诊制度。-10-低等级转往高等级医院收取起付标准差额；高等级转往专科医院，按重新住院处理（传染病除外）。第三十二条职工和退休人员办理治疗型家庭病床由经治医生提出建床申请，定点医疗机构医保科（办）审批后，报医疗保险经办机构备案。治疗型家庭病床每次建床时间为2个月，特殊情况不得超过3个月。癌症晚期、糖尿病并发症、心脑血管疾病及并发症、慢性肺心病可建立治疗型家庭病床。第七章罚则第三十三条违反本办法由劳动保障行政部门或其委托的医疗保险经办机构按下列规定予以处罚：职工和退休人员将本人《医疗保险证》、IC卡转借给他人住院，或私自涂改医药费收据、处方的，给予批评教育；造成基金损失的，除追回损失外，处100元以上500元以下罚款。-11-大连市国家公务员医疗补助暂行办法(节选)(大劳发[2002]26号)第六条国家公务员医疗补助经费的补助范围及标准：（一）用于个人帐户的补助：在按基本医疗保险规定建立个人帐户的基础上，在职人员按个人缴费工资的2.5％，退休人员按本人上年月平均退休费的2％补助到个人帐户。（二）用于统筹基金起付标准费用的补助：享受公务员医疗补助人员住院时（含家庭病床），按照基本医疗保险规定由个人负担的统筹基金起付标准费用，由公务员医疗补助基金补助50％。（三）用于住院统筹基金起付标准以上个人负担的补助：享受公务员医疗补助人员住院时（含家庭病床），按照基本医疗保险规定统筹基金起付标准以上基本医疗保险支付范围内的个人负担部分，由公务员医疗补助基金补助80％。-12-（四）用于统筹基金最高支付限额以上医疗费用的补助：年度内发生的超过基本医疗保险最高支付限额以上，符合基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准的医疗费用，由公务员医疗补助基金按比例补助。超出最高支付限额以上部分补助90％，异地治疗的补助85％。（五）用于部分病种门诊医疗费用补助：患慢性病的，年度内在门诊、定点药店发生的用于治疗该病种所发生的医疗费用，超过1200元以上的部分（含个人帐户），按照规定的该病种的支付比例补助。病种范围及每个病种的具体补助比例，由劳动和社会保障部门根据年度内公务员医疗补助基金的收支情况提出具体补助方案，经市财政局审核，统一报市医改领导小组批准后执行。（六）用于特殊治疗个人负担部分的补助：享受公务员医疗补助人员因病情需要做特殊治疗的，按照基本医疗保险规定个人负担的部分，由公务员医疗补助基金予以补助。具体补助标准，由劳动和社会保障部门根据年度内公务员医疗补助基金的收支情况提出具体补助方-13-案，经市财政局审核，统一报市医改领导小组批准后执行。（七）用于医疗照顾人员的医疗费用补助：医疗照顾人员的医疗费用补助标准另行制定。-14-关于公务员慢性病门诊医疗补助有关问题的通知一、补