医疗保险管理

2010年医疗生育新政苏州市人力资源和社会保障局苏州市基本医疗保险制度改革在各级领导高度重视和关心下，在全市参保人员的支持和理解下，经过十多年的发展已取得了显著的成绩，多层次的医疗保障体系已经确立，并在全国率先创新和出台了各类人群的参保办法，从制度上覆盖到社会全体人员，实现了人人可享有医疗保障的目标。近年来，随着我市医疗保险制度的不断完善，医疗保障水平逐年提高，保障理念的不断创新，医疗保障待遇位居全国前列。截止2009年底，全市由人力资源和社会保障部门管理的社会基本医疗保险参保人数约520万人，其中市区基本医疗保险参保人数89.7万人；老居民参保人数8.76万人，少年儿童17.8万人，大学生12.4万人；市区生育保险参保人数共57.4万人，参保人数位居全省之首。全民医疗保险制度的建立和完善为促进苏州经济社会的快速发展、富民强市、建设和谐苏州发挥了重要作用。根据《苏州市社会基本医疗保险管理办法》，结合我市医疗保险和生育保险基金运行的实际状况，同时按照医疗保险“以收定支、收支平衡”的原则，经市政府常务会议同意，对市区2010年度医疗保险和生育保险政策作以下调整：社会基本医疗保险待遇调整部分：1.增加职工医疗保险退休人员个人账户金额。退休人员增加50元：70周岁以下由每人每年850元提高到900元；70岁以上（含70周岁）由每人每年1050元提高到1100元，其中建国前参加革命工作的老工人从1300元提高到1350元。2.提高退休人员地方补充医疗保险统筹基金支付限额。每个医疗保险结算年度内职工医疗保险退休人员地方补充医疗保险统筹基金支付限额由2500元提高到3000元。同时提高职工医疗保险参保人员在基层医疗机构就医时地方补充医疗保险补助比例。参保职工在具有地方补充医疗保险服务资格的社区卫生服务机构（包括定点社区卫生服务中心和站、门诊部、诊所、卫生所）发生的门诊费用，地方补充医疗保险统筹基金补助比例由在职职工70%、退休人员80%提高为在职职工80%、退休人员90%。3．将血友病、再生障碍性贫血门诊特定项目补助对象扩展到所有社会基本医疗保险参保人群，并提高结付限额和结付比例。将血友病、再生障碍性贫血使用专科药物治疗费用纳入社会基本医疗保险的门诊特定项目管理，一个结算年度内在8000元以内的部分，由社会基本医疗保险基金按90%的比例结付。4．拓展职工医疗保险个人账户使用功能。参保职工个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分，自动结付在医疗保险定点医疗机构就医时发生的个人自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用。5．提高居民医疗保险住院与门诊特定项目累计医疗费用结付封顶线。居民医疗保险在结算年度内住院和门诊特定项目累计医疗费用结付封顶线由10万元提高到20万元，10万元（含10万元）以下结付标准不变。参保居民发生的符合规定的住院和门诊特定项目累计费用10万元至20万元（含20万元）以内的部分，居民医保基金按90%的比例结付。6.贯彻执行国家基本药物制度，进一步减轻参保人员就医负担。二.生育保险政策调整内容：1.出台灵活就业人员参加生育保险制度。将市区灵活就业人员纳入生育保险范围，享受生育保险待遇。灵活就业人员享受生育保险待遇要符合国家计划生育政策规定和法定生育条件；生育时，本人已参加生育保险并已正常不间断连续缴费满10个月以上。另外，参加生育保险的男性灵活就业人员配偶未列入生育保险范围，其配偶符合国家计生政策生育的，可按规定享受一次性生育补贴。2.城镇居民生育医疗费用列入居民保险基金结付。居民医疗保险基金按定额标准对参保居民住院分娩医疗费用予以补助，定额标准：流产200元，顺产1200元，难产和多胞胎生育2000元。3．提高职工生育保险待遇。生育营养补贴标准由现行300元提高到700元。4.开展参保女职工妇女病普查工作。对市区在职参保女职工进行两年一次的妇女病普查，相关费用由生育保险基金结付。三、门诊特定项目调整部分为提高恶性肿瘤门诊化放疗病人医疗保险待遇，加强参保病人的用药安全管理，合理使用医保基金，今年我们对原有的门诊特定项目管理办法进行了修订和完善，制定出台了《苏州市社会基本医疗保险门诊特定项目管理办法》。新修订的办法中对办理门诊恶性肿瘤化放疗的参保人员的规定较原办法有了较大变化，主要体现在：一是设定了门诊特定项目恶性肿瘤化放疗期限，改变原办法中办理过恶性肿瘤门诊化放疗的手续可终身享受门特相关待遇；二是将恶性肿瘤门诊化放疗分为治疗期和康复期二个阶段，分期治疗，分别享受不同的门诊医疗待遇，有利于病人的用药安全和有效治疗。另外，由于分期治疗的办法针对性更强，更科学合理，也有利于规范门特病人的管理，杜绝基金的浪费。三是扩大肿瘤门特用药范围，根据肿瘤病人的实际需要将中草药饮片纳入恶性肿瘤门诊特定项目结付范围。